书城教材教辅中医诊断学学习指导
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第35章 八纲辨证(1)

重点提示

1.掌握八纲辨证的概念。掌握八纲各纲证候的概念、一般证候表现及临床类型。掌握表证与里证、寒证与热证的鉴别要点,虚证与实证各自包括的内容。掌握阳证、阴证的概念与证候表现。

2.熟悉八纲之间的相兼、错杂、真假、转化关系。熟悉八纲辨证的意义。

难点释义

1.对表证病位的理解。

辨表里本意指判断疾病的病位是在表或在里,表证是八纲中外延最清楚的概念,而里证的概念则外延很广。

对于表证的概念,教材认为表证是指六淫、疫疠等邪气,经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段,正(卫)气抗邪于肤表浅层,以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候。这样便对表证的邪正关系、病程、病位、证候等作了较为全面地概括。从解剖上说,“表”一般是指皮毛、肌腠等组织结构,但我们绝不能将解剖上的体表与辨证的表证等同起来,否则就会把一切皮肤上的疮疖、瘙痒、皮下水肿、斑疹、肌肤甲错、皮肤发黄等,通通都认为是表证,而把反映一切皮肤肌腠等处未发现明显病理改变的病变当成是里证。这样,表证、里证就不必由医生的根据病情去“辨”,只要进行解剖观察就行了。中医辨证要通过症状描述来确定表证的内涵,就是说,是否为表证,一定要以临床表现为依据,即应有新起恶寒发热、头身疼痛、脉浮等组合成的表证特征性证候。内脏的某些病变,若有表证的特征性证候时,仍当诊断为表证。

有表证的特征性证候,再加上有感受外邪等起因,一般便可作出表证的诊断,所以表证是一个概念很清楚的证。

2.对半表半里证的理解。

所谓半表半里证,是对病邪既未完全脱离肌表,又未完全入里,邪正徘徊、相持出入于表里之间所现证候的概括,故主要表现是寒热往来,以及胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦咽干、目眩、脉弦等。正由于其病变是既有在表的成分,而又不是单纯、典型的表证;既有在里的成分,而又不是单纯、典型的里证,故曰“半表半里”,或曰“表里之间”。

表里同病则是既有恶寒发热、脉浮身痛等表证的特定证候,又有内脏病变的主要症状,这便是其与半表半里证相区别之处。半表半里证是邪虽不盛,正亦不强,既有寒象,又有热候;既不完全在表,又未完全入里,所以其治疗是采用和里以解表的所谓“和解”法。

3.邪气出入与证候转化的关系。

邪气出入,实际指表邪入里和里邪出表两种情况。邪气的出入进退,对疾病的轻重转归有着必然的影响,与证候的转化也有密切关系。

表邪入里,是指先现表证,随着邪气的深入,而后出现里证,随着里证出现,表证消失,也即表证转化为里证。常见于外感病的发展过程中,是疾病向纵深发展的反映。

里邪能否出表?里证能否转变为表证?里邪出表是客观存在的,如里邪达表,邪从外解,病情减轻,疾病向愈。里证能否转变为表证?里邪出表虽然决定着病情的轻重转归,但并不伴随证候的转化,即并非里证转化成表证。就是说里邪达表并不意味着先患里证,随着邪气外达,表证出现而里证消失。如原为里证内热烦躁,咳逆胸闷,继而汗出,热解,喘平,或见麻疹外透。然而,汗出、麻疹外透等表现,仅仅反映病邪外透,由里达表,邪有出路,病情随之减轻,但是并没有变化成恶寒发热、头身疼痛、脉浮苔薄等表证的特征性证候,即没有形成证候的转化。

因而不能将“里邪达表”称为“里证出表”。

临床上有原为里证,然后又出现了表证,甚至表证比里证的证候更为明显,这属于旧病合并新感,或者是表里同病,并不是里证转变为表证。

4.“至虚有盛候,大实有羸状”的辨析。

宋·苏轼《求医诊脉说》云:“至虚有盛候,大实有羸状,差之毫厘,疑似之间,便有死生祸福之异。”

“大实有羸状”,即指真实假虚之证。大实,指邪气盛实的内在本质;羸状,指正气不足的外在表现。疾病本质是邪气盛实,当邪气盛实发展到一定程度,由于病理变化的复杂,而往往出现一些虚弱的“羸状”。而这些虚羸症状的出现,并不是由正气不足的内在因素所致,正因为其与病本表现不一,不能直接反映病本,所以称其为假象。正如《顾氏医镜》云:“聚积在中,按之则痛,色红气粗,脉来有力,实也;甚则默默不欲语,肢体不欲动……是大实有羸状。”但此时的默默不语却语时声高气粗,虽倦怠乏力却动之觉舒,和真正的虚证表现“默默不欲语,肢体不欲动”还是可以区别的。

“至虚有盛候”,是指真虚假实之证。至虚,是正气虚损的内在本质;盛候,是邪气有余的外在表现。疾病本质是正气不足,当正气虚至一定程度,由于病理变化的复杂,可能产生某些盛实的表现。而这些盛实的表现,并没有邪气内盛的内在基础,所以盛实表现是假象。如脾胃气虚,脾不健运,水谷不化,气血生化无源,主要表现食少、大便溏薄、少气懒言、四肢倦怠、舌淡、面色萎黄等。但由于脾胃运化无力,中焦转输不利,而出现腹部胀满作痛等似邪气有余之盛候。但此时的腹部胀满作痛有时缓解,或喜揉喜按。

5.阴盛格阳,阳盛格阴。

阴盛格阳、阳盛格阴中的“格”,为阻格不通、格柜。如《灵枢·脉度》说:“阳气太盛,则阴气弗能荣也,故曰格。”所以,阴盛格阳、阳盛格阴,是指阴阳寒热的相互格拒,为真寒假热证、真热假寒证的病机。阴盛格阳指阴寒极盛,阳无所附而被格拒于外,浮游于上,故脘腹冷痛或下肢逆冷、小便清长,而可见面红如妆、烦热脉浮数等症。阳盛格阴指阳热亢盛于内,阻滞壅塞,拒阴于外,阳不外达,故身壮热、口渴、舌红苔黄,而外可现四肢厥冷。可见阴盛或阳盛为真寒或真热之疾病本质所在,格阳、格阴所表现出来的“热”证、“寒”证则为与疾病本质不符的假象。

综合练习

第一节 八纲基本证候

一、表里辨证

知识点:八纲

(一)单选题

1.正式提出“八纲”名称的是:

A.张仲景B.王执中C.祝味菊D.陶节庵E.张景岳

(二)是非题(请判断是否正确,如果是错的请加以改正)

1.《黄帝内经》中就有了“八纲”这一名词。

(三)名词解释

1.八纲

知识点:八纲辨证

(一)单选题

1.对“辨证”的下列认识哪项不对:

A.是对疾病全过程特点的认识B.是通过现象对疾病本质的认识

C.是医生的主观对客观的认识D.是对疾病当前病理本质的认识

E.是对病位与病因病性的认识

2.《伤寒杂病论》的作用是:

A.正式提出“八纲”名称B.初步确定八纲间的辨证关系

C.使得八纲辨证普及推广D.已将八纲辨证作为辨证纲领

E.具体运用八纲进行辨证

3.张仲景对八纲辨证的贡献是:

A.提出了八纲辨证的名称B.对八纲有散在性的论述

C.具体运用八纲进行辨证D.奠定八纲辨证的理论

E.将八纲作为辨证的理论

4.八纲辨证是:

A.各种辨证的综合B.各种辨证的总纲

C.内伤杂病的辨证方法D.外感热病的辨证方法

E.以上都不对

5.中医诊断学中辨证的基本纲领是:

A.八纲辨证B.脏腑辨证C.病因辨证D.气血津液辨证E.经络辨证

(二)是非题(请判断是否正确,如果是错的请加以改正)

1.八纲与八纲辨证的概念不完全相同。

(三)名词解释

1.八纲辨证

知识点:表里辨证

(一)单选题

1.下述哪种理解最正确:

A.表证的病位一般在皮毛B.皮肤的病变一般属表证

C.内脏的病不会出现表证D.表证多见于外感初期

E.表证的实际病位在内脏

2.外感寒邪之伤寒表实证,常见:

A.无汗出B.有汗出C.大汗出D.冷汗出E.热汗出

3.下列哪一项除外都可有出汗的表现:

A.中风表虚证B.外感风热表证C.伤寒表实证D.里热炽盛证E.阴虚内热证

(二)多选题

1.表里辨证的意义是:

A.辨别病位的浅深B.提示病情轻重C.提示邪正盛衰

D.辨别疾病的性质E.提示病变趋势

(三)是非题(请判断是否正确,如果是错的请加以改正)

1.寒热表现上发热恶寒者为表证,发热不恶寒,或但寒不热者,均属里证。

(四)问答题

1.表、里分别指的是什么?

2.为什么说表里辨证对于外感病的辨证尤为重要?

知识点:表证

(一)单选题

1.表证最常见于:

A.内伤杂病中B.上焦的病证C.皮肤疮疡类病D.阳明经病证E.外感病初期

2.最能体现表证特征的是:

A.但发热不恶有恶寒B.但恶寒不能发热C.寒战而有高热

D.恶寒发热并见E.发热盗汗舌红

3.发热重恶寒轻,头痛咽痛,口微渴,苔薄色黄白相兼,脉浮数,为:

A.风热表证B.风寒表证C.里热证D.伤风表证E.里实证

(二)是非题(请判断是否正确,如果是错的请加以改正)

1.表证是指皮肤病变。

2.观察舌象,表证舌苔常无变化。

(三)问答题

1.外感表证的寒热轻重与哪些因素有关?请举例说明。

知识点:里证

(一)单选题

1.关于里证的认识,下列哪项是错误的:

A.病情一般较重B.病程一般较长C.都是起病缓慢

D.无表证的证候E.脏腑证候为主

2.里证不包括下列哪项:

A.少阴病B.阳明病证C.太阴病证D.太阳病证E.厥阴病证

3.腹胀腹痛而拒按,按之有块,大便秘结,苔黄而厚,脉沉实,为:

A.风热表证B.风寒表证C.里热证D.伤风表证E.里寒证

4.下列诸症中与里证无关的是:

A.但热不寒B.但寒不热C.舌苔黄厚D.脉沉而迟E.恶寒发热

(二)多选题

1.里证的成因是:

A.外邪直接侵犯脏腑B.表邪不解内传入里C.情志内伤

D.旧疾加新疾E.内有宿食,外感风邪

知识点:半表半里证

(一)双选题

1.患者寒热往来,发无定时,见于:

A.表证B.半表半里证C.少阳病D.厥阴病E.疟疾病

(二)多选题

1.半表半里证的临床表现是:

A.寒热往来B.心烦喜呕C.饥不欲食D.脉浮弦E.口苦咽干

(三)是非题(请判断是否正确,如果是错的请加以改正)

1.邪在半表半里的特征性症状是胸胁苦满。

(四)问答题

1.何谓半表半里证?有何临床表现?

知识点:表里证鉴别要点

(一)单选题

1.下列哪项不是表证与里证的鉴别点:

A.表证一般脉浮,里证一般脉沉B.表证病程较短,里证病程较长C.表证病情较轻,里证病情轻重D.表证恶寒为主,里证发热为主E.表证苔薄,里证苔多有变化

2.表证与里证主要是审察:

A.寒热B.头痛C.腹痛D.咳嗽E.身痛

(二)多选题

1.下列哪些提法正确:

A.内脏疾病均属里证B.表证病变较为轻浅C.里证病位多在脏腑D.表证是指皮肤病变E.里证病变较为深重

2.表里证的鉴别要点主要是审察A.寒热B.头痛C.咳嗽D.舌象E.脉象

(三)是非题(请判断是否正确,如果是错的请加以改正)

1.一般表证患者舌苔少变,里证患者舌苔多有变化。

(四)问答题

1.表证和里证的鉴别要点是什么?

2.试述表证、里证的关系。

二、寒热辨证

知识点:寒热辨证

(一)单选题

1.下列对“寒热者,阴阳之化也”的解释,哪项是错误的:

A.阴阳的盛衰可形成寒证或热证B.寒证热证的病理基础是阴阳的盛衰C.寒热证候与阴阳的盛衰密切相关D.阴阳辨证的主要依据是证之寒热E.寒证热证由阴证阳证转化而成

(二)是非题(请判断是否正确,如果是错的请加以改正)

1.寒热不是病证归类的基本纲领。

2.恶寒、发热与八纲辨证的寒证、热证是没有区别的。

(三)问答题

1.产生寒证与热证的机制是什么?

知识点:寒证

(一)单选题

1.下列哪项不是虚寒的病因病机:

A.阳气亏虚B.感受阴邪C.温煦失职D.气化减退E.推动无力

2.下列哪项不属虚寒证的表现:

A.畏寒肢冷B.舌苔黄腻C.尿清长或不利D.脉象沉迟E.自汗或无汗

3.下列哪项一般不是虚寒证的病理变化:

A.容易感受寒邪B.可演变成亡阳C.导致动风动血

D.常与气虚同存E.形成痰饮水湿

4.下列哪项不是寒证的临床表现:

A.舌淡苔白B.口淡不渴C.尿清便溏D.脉象沉紧E.头重如裹

5.恶寒发热,头项强痛,身体疼痛,无汗,微有咳嗽气喘,脉浮紧,为:

A.风热表证B.风寒表证C.里热证D.伤风表证E.里实证

(二)多选题

1.寒证的辨证要点是:

A.发热与否B.恶寒与否C.口渴与否D.面色赤白E.小便短赤与清长

知识点:热证

(一)单选题

1.下列哪项是形成热证的因素:

A.阳气亏虚B.阴液不足C.阴寒内盛D.阴邪至病E.阴气偏盛

(二)双选题

1.热证的主要表现是:

A.恶热喜冷B.常自汗出C.苔黑而润D.口渴冷饮E.颧红如妆

2.热证的形成多因:

A.感受火热之邪B.阳盛格阴C.阴虚火旺

D.阴盛格阳E.寒邪外袭,卫阳郁遏

3.下列哪项不是虚热证的病机:

A.阴液亏少不足B.阴气相对偏旺C.阳热火邪炽盛

D.虚性火热内扰E.失却滋养濡润

(三)多选题

1.“但热不寒”包括:

A.日晡潮热B.五心烦热C.壮热D.寒热往来E.虚热

(四)是非题(请判断是否正确,如果是错的请加以改正)

1.有发热者不等于都是热证。

(五)名词解释

1.热证

知识点:寒热证鉴别要点

(一)多选题

1.寒证与热证的鉴别要点,下列哪些正确:

A.寒证恶寒喜热,热证恶热喜冷B.寒证口淡不渴,热证口渴喜饮C.寒证大便泄泻,热证大便秘结D.寒证舌苔白润,热证舌苔黄干E.寒证脉迟或紧,热证脉数或洪