第一节 社区卫生服务中心
进入21世纪，健康已成了人们高度关注的话题，如何切实有效地提高居民的整体健康水平和生活质量，降低慢性病的发生率，节约卫生资源的消耗是目前亟待解决的问题。而健康管理在我国经历了十余年的发展，目前尚未建立具有一套具有中国特色的健康管理服务系统和运营模式。社区卫生服务中心作为居民家门口的医院，如何发挥其在社区健康管理中的积极作用，是当前新医改形势下的一个重要课题。
拱墅区大关上塘地段社区卫生服务中心作为浙江省内首家由中华医学会健康管理学分会授牌的社区健康管理基地，旨在引入先进的健康管理理念，开创社区健康管理的新模式，将社区卫生服务机构由“诊疗中心”转变为“健康管理中心”，努力提高社区居民的健康知识知晓率和健康行为形成率，降低慢性病的发生率，从而有效改善社区居民的健康水平，延长预期寿命，提高社区居民的生活质量。
社会老龄化进程加快，而健康发展却相对缓慢，我们的健康积累已越来越少，一些与生活社会环境、心理工作压力、生活行为习惯等密切相关的心脑血管、高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病非传染性病已成为当今社会危害人类健康的重要疾病。然而，在全世界，目前的卫生服务多是病后医治的应急性保健模式，这样的服务模式不仅会导致卫生费用的不断增加，而且使更广泛的人群健康状况的并未能够得到改善，这也加剧了当前社会“看病难、看病贵”的问题日益尖锐，W HO特别指出要：保障人类健康必须加强患者及其家属和卫生保健人员的交流，充分调动社区资源，使患者及其家庭、初级卫生保健团队以及社区支持者之间形成一种新型的伙伴关系，建立起一种由患者、卫生保健机构、社区和政府一起参与的全人、全程、全方位的社区健康管理模式。由于经济社会的发展，人员健康素质的低下，一些与生活方式密切相关的慢性非传染性疾病病已成为当前社区卫生服务的常见病、多发病。例如，目前我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%。而与此形成明显反差的是高血压知晓率仅为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%；社区急需针对这些特点的新型卫生保健服务。上塘街道位于杭州市城北，总面积13.6平方公里，共7385户，户籍人口约3.5万人，其中60岁以上人群占总人口数的16.4%，居民的健康知识匮乏，预防意识低下，对慢性病的防治缺乏最基本的了解和防范措施，而与之相对应的却是慢性病的高发，高血压、糖尿病的发病率分别达到20.8%和7.3%。这就对传统的社区卫生医疗服务模式提出了新的挑战，建立新型的健康管理模式刻不容缓。
中心成立了以8名全科医师、16名社区护士为主要成员的健康管理团队，聘请杭州师范大学郭清教授和上海交通大学鲍勇教授为首席健康管理专家，并辅以具有国家级职业资格的健康管理师26人、心理咨询师14人、公共营养师13人，在社区范围内积极培育来自各个行业的社工、义工和健康使者，形成全方位、多层次的社区健康管理团队。
中心的社区健康管理模式以社区健康管理基地为载体，以中医药为特色，开展1＋X的新型健康管理模式。
以健康管理基地为平台，开设健康指导室、膳食营养室、健康教育室、档案管理室和健康测试室，长期提供免费的健康生活指导活动。中心自主开发和引进了多个健康互动多媒体游戏，增加健康知识宣教的趣味性，最大限度地调动健康教育的参与性。健康管理团队有计划地在健康管理基地开展面对面的个体化教育、小群体的健康沙龙、健康讲座，进行高血压、糖尿病等慢性病的预防、治疗、保健和饮食运动指导，并组织以全科医师、健康管理师、心理咨询师为骨干的“健康讲师团”，深入社区传授各种健康保健知识，促进社区居民的健康知识知晓率和健康行为的形成率。为了提高社区居民听课的积极性，我们采用了听课证积分制度，社区居民可以凭听课积分换取相应的小礼品，此举极大地提高了社区居民主动接受健康管理的兴趣。
健康管理团队成员主动把印有联系电话的名片发放给社区居民，随时接受健康咨询和提供健康指导、帮助，社工、义工和健康使者深入社区进行健康讲座、沙龙的组织宣传活动，并发放一些相关健康资料。由于他们多是社区退休职工，和社区居民比较熟悉，也比较了解居民的饮食、运动和生活习惯，在社区健康管理基地内还可以进行引导和简单的指导，在这个活动中起到很好的桥梁和纽带作用。
在几千年前，《黄帝内经》就提出了“上工治未病”，这与现代西医的预防学思想非常吻合，因此我们在社区健康管理工作中融入了中医“治未病”的内容。中心引进了群天体质辨识软件进行中医体质辨识，居民可以自行输入相关数据就能轻松获得个人体质分型，健康管理师根据体质类型建立辨体防治方案，纠正体质偏颇，指导其体质类型及针对性的健康调养。在健康讲座中，讲述一些中医养生保健方面的知识，丰富上课内容；在健康咨询时，除了回答对方提出的问题，经常会提到中药里一些药食同源的药膳、药酒制作方法；在健康处方中，添加中医在对每种慢性病的认识、防病、治病方面的内容；在健康宣传展板上，有专门针对中医养生方法、中药服用等方面的展板，形成了具有中医特色的健康管理模式。
管理团队在做好日常社区健康管理工作的同时，积极参与或组织一些和健康相关的主题活动，比如在9月1日全民健康生活方式活动日，开展健康生活方式调查，宣传和推广“健康一二一”行动，努力提高居民健康状况。在重阳节开展“健康老人和谐家园”等健康沙龙，用中医“治未病”理论和方法，提升老年人的健康理念，改变不良生活方式。另外，通过一系列参观和学习，不断提升社区健康管理方面的理论水平和实际操作能力，通过对外交流和展示，逐步扩大上塘街道社区健康管理基地的知名度，截止2010年10月，基地接待了30多批次的中外各级领导专家的视察调研，1000余人次的参观体验，有效宣传和推广了社区健康管理的理念。
在日常门诊医疗中发现，一些患有高血压、糖尿病等慢性病的患者，多数未得到规范、有效的治疗，特别是糖尿病患者的医从性较差，血糖控制率不尽如人意，致残率、致死率较高，医疗费用增长较快。中心选择社区糖尿病管理作为尝试，探索社区慢性病管理的新模式，以此带动社区卫生服务各项工作的开展。积极参与卫生部“蓝光行动”，以社区责任医师为主体实施单元管理，对糖尿病患者和高危人群进行早期筛查，科学、规范、连续的综合管理，做好早发现、早诊断、早治疗，并与周边的三甲医院合作建立双向转诊制度，疑难复杂的患者由社区卫生服务中心转入到上级医院进一步诊治，而诊断及治疗方案明确、病情相对稳定的患者转回社区康复、训练，提高其生活质量和预后。同时中心还积极与浙江省中医院、浙江省人民医院进行合作，请进来与送出去相结合，积极培养社区医生和护士，以更好的服务社区居民。社区全科医生团队经常深入社区，开展健康咨询、义诊，组织慢性病自我管理俱乐部和居民健康知识竞赛等，向病人宣传慢性病知识、防治措施和注意事项，培养病人乐观向上的态度，帮助病人树立战胜疾病的信心，保障和促进了糖尿病综合管理防治的有效性。形成病人、医院、社区和政府合作，共同防治慢性病的新模式。
在健康管理基地的膳食营养室摆有膳食宝塔形状的仿真食物模型，社区居民可根据自身情况，对照模型上的标值，计算每天食物的摄入量；在健康测试室备有计算机个人健康自助评估系统、中医辨识系统、自动血压测试仪、快速血糖、血脂检测仪、骨密度仪、体重秤和BM I尺等检测设备，社区居民可以自助采集饮食、运动、生活方式评价指标和一些体检指标。健康管理团队根据居民的个人健康自测数据结合健康体检结果，综合评价个人健康状况和疾病风险，并根据筛查结果进行分类管理，建立居民健康档案，制定出相应的个性化健康促进计划，实现动态的全程管理。
经过社区健康管理的探索与实践，逐渐形成了具有中医药特色，1＋ X的新型健康管理模式，提高了社区居民的健康知识知晓率和健康行为形成率，降低慢性病的发生率，从而有效地改善了社区居民的健康水平，延长预期寿命，提高了社区居民的生活质量。上塘街道健康管理基地被杭州市人民政府授予2010年健康管理优秀项目。并以此为契机，带动了社区卫生服务中心的健康产业的拓展，充分调动了医务人员的工作积极性，提高了社区卫生服务中心的资源利用效率，并培养了一批科研人才，打造了一支优秀的健康管理团队，走出了一条可持续发展的新路。
（一）善居民健康水平
经过1年的社区健康管理，健康生活方式深入人心，居民对合理膳食和身体活动的认识有了很大提高，社区居民的健康知识知晓率和健康行为形成率较一年前都有了明显增长。积极参加健身活动的参与率增长25%，健身活动知识知晓率达到了82%，进行经常性健身活动的比例为64%，认为通过健身活动体能和体质改善率为71%，重视膳食平衡的人数比例为86%。上塘街道的社区糖尿病患者血糖理想达标率由8.9%提高到28%，糖尿病患者健康教育普及率达到70%，糖尿病知识知晓率达到85%。通过社区健康管理，提高了早期筛检率，及时规范治疗，由于模式探索时间较短，糖尿病等慢性病的并发症发生率、致残率和致死率尚不能显现，但根据相关文献研究，健康生活方式的形成可以有效降低慢性病的三率。
（二）极拓展服务内涵
由于中心地处杭州市城郊结合部，流动人口聚集，中心在做好以中医为特色的社区健康管理的同时，加强流动儿童的计划免疫管理和外来务工妇女的生殖保健，于2010年6月1日由拱墅区妇女工作委员会挂牌成为杭州市首家流动妇女儿童健康促进基地。中心在做好慢病管理的基础上，积极扩展社区健康管理的内涵，成立体检中心，并推出了非药物干预体重健康管理项目，进一步促进健康产业的发展，有效提高健康管理的社会效益和经济效益。
（三）养健康管理团队
通过社区健康管理的实践，形成了一支由全科医师、社区护士和健康管理师、心理咨询师、公共营养师，以及社工、义工和健康使者组成的精于社区卫生服务的健康管理团队，在多项的研究与实践中培养了多名学科带头人和一批中青年骨干，目前已有多篇论文在国内核心期刊上发表，并成功申报了《城市外来务工妇女生殖健康促进效果评价》、《视频问诊平台在社区卫生服务中的应用研究》、《城市老年居民社区中医健康管理模式构建与效果评价研究》等多项省市级课题。
但是社区卫生服务中心在开展健康管理中仍存在以下的困难和问题：
1. 经费保障
开展健康管理是保障居民健康的基础，承载的是居民健康守护神的角色，体现了社会公益性和公共性，需要更多的政府财政投入。在新医改形势下，社区卫生服务中心实行药品零差率，而目前政府财政补贴不能及时到位，中心在做好社区健康管理工作时难免会出现力不从心的感觉。
2. 健康理念
健康管理作为新兴的学科，没有现成的模式可以借鉴。一方面居民对健康管理的认识还是不够全面和正确，更多的居民是疾病以后的被动治疗，很少能够在“健康”状态下主动参与健康知识的学习和健康生活方式的形成，而目前的医疗机构开展的健康体检也注重疾病筛查，缺乏系统的健康状况评估、分析和指导，社区健康管理的重要性还需要进一步的宣传强化；另一方面，健康管理机构良莠不齐，健康管理服务市场混乱，运营不规范，出现了张悟本、李一之流，打着健康养生的幌子骗财纳入，使得社会大众对健康管理产生了防范心理，阻碍了健康产业的健康发展，因此健康管理需要行业（协会）的引导、整合和规范。
3. 首诊服务
社区卫生服务中心作为老百姓家门口的医院，实行网格化管理，社区医生建立了社区居民健康档案，可以实行全方位、全人群、全过程的健康管理。但是目前杭州市城镇职工医疗保险制度实行的是自由就诊，许多老百姓对社区卫生服务机构的信任度不高，因此社区居民在本社区首诊的比例不是很高，社区卫生服务中心尚不能真正发挥居民健康“守门人”的作用。
4. 健康档案
开展健康管理服务需要健康管理机构和医疗机构的信息共享平台，使居民健康档案与医疗机构的电子病历实现有效衔接，虽然现在杭州市全面推行居民电子健康档案，但是现阶段健康档案还不能与门诊系统做到实时互动，而且不同医疗机构之间，居民的健康数据也不能相互采信共用，居民的很多健康信息不能得到及时更新，影响了社区卫生服务中心对本社区居民健康状况的及时全面了解。
实践证明我们以社区健康管理基地为载体，以中医药为特色，由全科医师、社区护士、健康管理师、心理咨询师、公共营养师和健康使者组成的综合健康管理团队，开展的新型1＋X的健康管理模式既改善了居民健康水平，又锻炼了健康管理的专业人才，更是拓展了社区卫生服务中心的服务内涵，提高了社区卫生服务机构的满意度。“雄关漫道真如铁，而今迈步从头越”，健康管理作为一门新兴学科，充满生机和活力，但是健康管理理念的深入人心尚有一个漫长的过程，需要健康管理机构的主动宣传，政府和专业机构的指导，我们的健康管理模式也需要进一步的完善和探索。社区卫生服务中心要心系社区居民，探索社区居民的实质性卫生服务需求，完善、规范和提供高质量的社区卫生服务内容，强化观念及模式的转换，加强内部管理，保证良性运转，健康发展。只有不懈的努力，整合资源，更新观念，发挥优势，以健康宣教为切入点，从健康体检入手，健康评估深入，后续服务落实，就一定能做好社区的健康管理，为发展我国的健康管理事业，为有效缓解“老百姓看病难、看病贵”的问题做出应有的贡献。
（赵建江 裘霞敏 卢斌 曾玮）
第二节 社区责任医生团队
胡锦涛总书记在十七大报告中指出：“健康是人全面发展的基础，关系千家万户的幸福，健康是全面发展的根本前提和条件，没有健康就没有一切”。国务院：“人人享有基本医疗卫生服务”目标。陈竺部长在“糖尿病国际论坛”上说：“如果没有有效的干预措施，未来30年将是中国慢性病井喷的年代”。
随着经济条件的不断发展，居民生活条件不断提高，一些由生活环境、社会环境、心理因素、工作压力、生活行为习惯等密切相关的心脑血管疾病、糖尿病、高血脂、肥胖、肿瘤等慢性非传染性疾病已成为当今社会危害人类健康的主要疾病。根据世界卫生组织2005年发布的预测数据2005年到2015年，中风、糖尿病和心脏病将是导致中国的国民收入损失5580亿美元（相当于近万亿元人民币），根据2009年中国全民健康调查，全国高血压近1.9亿人，高血脂1.8亿人，吸烟3.5亿人，糖尿病9000～10000万人，肥胖超重2.8亿。因此，我国慢性病防治面临着严峻挑战，慢性疾病负担的日益加重是开展社区健康管理的必然。
一、社区概况
（一）社区背景
大关、上塘地段位于杭州市市区中北部，地处城乡结合部，大关上塘地段社区卫生服务中心驻地拱墅区上塘路518号。辖区面积16.1平方公里，辖大关街道、上塘街道，共18个社区，每个社区都建有老年活动室和健身活动处。
辖区内共有街（路）巷（里、界、坊、村）150余条，纵横交错，交通便利。大关路、上塘路、绍兴路、沈半路、拱康路、石样路等是辖区的主要交通干线。十余条公交线路的汽（电）车的起、讫点设在境内，通往杭州市区和郊区以及西湖风景区。上塘河由南而北穿越境内。
辖区内有世界500强的欧尚超市和百安居建材超市；有钱江服装小商品市场、灯具市场等七大市场；辖区内50%以上是绿化地，建有大关公园、大关南苑公园和德胜公园等。有大中专院校8所、中学6所、小学6所、幼托机构22家；敬老院2家。
（二）社区卫生资源
辖区内现有社区卫生服务中心1家，社区卫生服务分中心和站共9家，共组建11个社区责任医生团队对所辖18个社区的社区居民进行健康管理工作。
中心从事社区卫生服务工作的在编职工131人，其中卫技人员116人，20人在社区卫生服务站工作，占卫技人员数的17.24%；卫技人员中高级职称8人，占卫技人员的6.9%，临床类医生53人，中医类医生12人，执业护士55人；全科医生岗位培训63人，培训率96.9%，其中中医类别全科医生岗位培训12 人，培训率 100%。社区护士岗位培训 54 人，占执业护士总数的98.18%。其中从事社区责任医生团队健康管理人数为56人。
（三）社区人口学资料
社区户籍人口68681人，总户数为21307户，户平均人口3.2人，人口密度为4262人／平方公里；其中，大关街道的户籍人口34971人，占社区户籍人口的50.96%；上塘街道户籍人口33650人（包括大中专院校学生数），占社区户籍人口的49.04%。社区无农业人口。
社区60岁以上老人11401人，占常住人口（学生除外）的19.45%。辖区流动人口72720人，占总人口的51.45%，其中，大关街道的流动人口12977人，占辖区流动人口的17.85%，上塘镇的流动人口59743人，占辖区流动人口的82.15%。
（四）社区人口年龄构成
社区负担人口 20023 人，占总人口 29.2%，社区 60 岁以上的老年人11401人，占总人口的16.61%。老龄化水平达到16.61%，提示已进入老年社会。
二、社区责任医生团队健康管理具体做法
社区健康管理是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的全过程。
在新形势下，面对医疗卫生服务体制改革，我们必须明确今后的工作目标，树立以人为本的服务理念，打破传统的医疗服务框架，使医疗服务从医院走向社会，从单纯的生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式，将被动服务变成主动服务，并连续、全程地为社区居民提供快捷、廉价、优质的社区卫生服务，获得较好的社会效益［9］。
（三）团队健康管理服务内容
社区责任医生团队主要由全科医生、社区护士、公卫医生组成，是社区卫生服务网络体系的重要组成部分，也是三大类12项农村公共卫生服务项目的主要执行者，其主要服务内容：
1. 了解社区居民健康状况，做出社区诊断，针对社区主要健康状况和问题，制订和实施社区卫生工作计划，开展预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等六位一体的服务，成为辖区居民的保健医生；开展社区卫生服务信息的收集、整理、统计、分析工作。
2. 协调辖区内居民进行健康体检，负责物理检查并进行健康状况调查，建立并保管使用健康档案，及时录入个人档案信息，以达到信息共享、档案活用；
3. 改变服务模式，以门诊、电话、上门等服务方式，为社区居民开展连续服务，对纳入重点慢病的进行分层分级系统管理。
4. 根据社区居民的需求开展形式多样的社区健康教育和健康促进、心理指导、康复指导及计生指导工作。
5. 严格执行各项规章制度，根据居民需求开展会诊制度、双向转诊、家床制度。
6. 公示社区责任医生联系方式及服务时间，以方便居民接受服务，做到“医生知人人，人人识医生”。
（四）团队健康管理服务成效
1. 社区团队健康管理
2010年中心社区团队健康管理工作根据年初制定的社区团队工作量化指标体系，积极开展工作，不断完善考核指标。每月定期组织召开一次团队长会议，对团队工作进行一次绩效考核，及时发现问题进行反馈，并在日常工作中跟进督导。经过团队成员近一年的努力，使团队健康管理工作进入有序运作状态。
2011年以来，在杭州市新电子档案系统开展过程中，中心各团队根据要求，结合日常门诊首诊测血压工作、网络新发现慢性非传染性疾病初／随访工作，企业退休体检等工作积极开展新建档及档案完善工作。到10月底中心各团队共建立新电子档案44214份，高血压档案4139份，糖尿病档案965份。根据慢性病分层分级管理要求，2011年以来共开展高血压随访及录入10040人次，糖尿病随访及录入1353人次。在开展网络慢性非传染性疾病初／随访工作中，在遇到病人家属不理解、不配合的情况下，各团队能主动克服困难，通过上门、电话、社区工作人员等渠道了解病患情况，积极做好肿瘤患者、糖尿病、脑卒中、冠心病等心脑疾病患者的初访691人和随访426人，其中实际管理肿瘤患者380例。中心全科门诊、各团队积极开展35岁以上首诊病人测血压制度，1－10月共为首诊全科病人测血压约3400人，测压率99%。社区出诊服务873例，计划生育指导202例，康复指导92例，心理指导45例。在社区老年人组织外出活动时各团队主动承担他们的医疗保健任务，今年以来共承担社区老年活动保健任务20余次，估计受益近5000人次。
2. 社区健康教育与健康促进工作
健康是一种躯体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱。居民良好的健康状况可以促进社会发展，中心各团队每月根据掌握的社区情况及居民的健康状况，以社区为基本单位，以特定人群为教育对象，通过讲座、咨询、义诊等积极开展深入社区，为民服务活动。中心健康管理基地、健康宣传馆成立健康讲师团，举办每周一次健康知识讲座。并结合爱耳日、睡眠日、禁烟日，世界高血压日、世界糖尿病日等宣传活动日入社区、广场等地，开展巡回宣教活动。在精神卫生、心理卫生宣传月、爱国卫生月、肿瘤宣传周等卫生节日期间，中心、团队专题刊出黑板报、横幅，电子屏、画板等进行大规模的宣传活动，同时发放相关健康教育资料，扩大卫生宣传影响。以促进社区人群建立健康信念，培养健康意识，改变不良生活方式，经不断的健康教育宣传，使社区群众受教育面大大提升，居民卫生知识知晓率、健康行为形式率大大提高。
通过近一年的社区团队健康管理模式开展，使社区居民的健康知识知晓率和健康行为形成率大大提高，改变了社区居民不健康生活方式，提高居民特别是高危及慢病患者的健康知识知晓率、治疗率、控制率，提升居民健康水平，让社区卫生服务真正成为社区居民的健康守门人。
三、存在问题
1. 大关、上塘地段处于城郊结合部，有部分社区居民是不久前从农民转成居民，居民中多数老年人文化水平较低，自我防病意识淡薄，生活习俗较落后。要接受健康教育和健康促进知识，养成健康生活方式存在一定困难。
2. 中心健康管理处于起步阶段，要完善社区健康管理，需要一定时间。
四、建议
（一）进一步加强团队建设，深化服务内涵
进一步完善社区团队管理网络，探索整合社区团队服务资源的有效形式。加强对严重威胁人民健康的慢性病的监测与预防控制。
（二）进一步加快团队人才队伍建设
进一步深化人事制度改革，完善团队绩效考评体系，充分调动广大社区团队人员的工作积极性；培养和引进社区公共卫生服务人才，不断提高科技创新能力和服务水平。
（三）进一步加强健康教育与健康促进
进一步开展健康教育与健康促进，充分利用各种媒体，加强健康、医药卫生知识的传播，倡导健康文明的生活方式，促进公众合理营养，提高群众的健康意识和自我保健能力。
（沈爱萍 虞国荣）
第三节 社区站点岗位分析
随着科学技术的发展，医学模式和健康观念的改变，卫生改革不断深化，建立和完善社区卫生服务，已成为我国卫生服务改革的新动向。1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出“改革城市卫生服务体系，发展社区卫生服务”。经过几年的发展，我国社区卫生服务已经初具规模。社区卫生服务站在各自的服务范围内，肩负着医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导六位一体全方位服务的重任，而站内的医务人员则是具体工作的实施者，是开展社区卫生服务的关键［1 0］。但是目前对于社区卫生服务站的人员配备标准、工作职责、工作范围等方面，并没有明确的规范性文件。由于没有相关的配置规划，社区居民的服务需求量无法确定，社区卫生服务站的医疗、护理以及预防保健等卫生服务人员的数量和比例没有统一的配置标准，各类卫生服务人员的职责不够明确等原因，目前在社区卫生服务站人力资源的配置方面存在一定的问题，“六位一体”的功能没有很好地实现。为此，引入工作分析的理论对社区卫生服务站岗位进行分析，明确社区卫生服务站各岗位职责和任职资格，为社区卫生机构科学地招聘、培训和考核社区卫生服务站工作人员提供依据。
一、概述
工作分析也称职位分析、岗位分析或职务分析，它是对组织中各项工作职务的特征、规范、要求、流程以及完成此项工作任职者的技能、责任和知识要求进行描述的过程。工作分析的实质就是区别组织中一项工作与其他工作的差异，其目的是为组织内每项工作制定一份全面、正确并符合组织需要的工作说明书，同时为组织提供工作分析报告［11］。
二、理论构想
（一）确定岗位分析的目的。
明确本次岗位分析要解决什么管理问题。由此确定工作分析的重点、所采用的分析方法以及信息收集范围。
（二）建立岗位工作分析小组
工作分析由于涉及面广、内容多且需要专门的技术，所以在开展工作分析之前要先成立工作分析小组，组内各类人员各自担当不同的职责［1 2］。根据社区卫生服务工作的特点，工作分析小组由以下人员组成：组长由社区卫生服务中心主任担任，社区卫生中心分管副主任担任执行组长，工作分析人员为社区卫生服务中心人事管理人员、社区卫生服务站站长及社区卫生服务站在一般工作人员组成。另外，还应聘请1名工作分析专家在方法、技术和工具上给予指导与支持，使工作分析更具科学性、可操作性。组长主要负责工作分析的各项支持与协调；执行组长负责编写工作计划，督导小组成员工作；工作分析人员主要开展工作分析对象的联络和确认，调查问卷的下发与回收，资料回收后的汇总以及工作说明书的编写工作［12］
（三）社区卫生服务站岗位工作分析信息的收集
社区卫生服务站岗位工作分析的信息可以通过以下途径来收集：①根据社区卫生服务站目前的岗位的工作内容和操作流程搜集现有资料（社区卫生服务站的工作制度与职责，工作计划，工作总结，原有的岗位说明书，工作考核文件以及相应的社区卫生服务政策法规和临床诊疗操作规范等）②调查问卷。调查内容包括社区卫生服务站各岗位的工作目的、工作职责、权限、关系、任职资格、工作流程图、职位说明书、工作条件、工作对员工行为的要求、对员工特点与能力的要求等。调查对象除了社区卫生服务站的工作人员以外，还包括社区卫生服务中心领导，中心职能科室的管理人员和其他与社区卫生服务站工作关系密切的医务人员及社区卫生服务站的服务社区居民等。③根据需要还可以选择访谈法、查阅文献资料等途经来收集资料。
（四）信息资料的分析
将收集到的信息资料先经过工作任职者、任职者的直接上下级和分析人员共同进行审查、核对，以保证信息的正确性与完整性，并且获得最广泛的理解和认可［13］。然后进行归类整理。问卷调查的资料输入计算机SPSS 11.0统计软件分析处理，人口学资料采用构成比计算，百分比统计各项目的认同率。其他资料及时录入、编码并进行整理。
（五）形成社区卫生服务站岗位工作说明书
对所收集资料的整理、分析和总结，结合本地区社区卫生服务的总体目标、社区卫生服务中心及社区卫生服务站的工作职责、本中心现有社区卫生服务人力资源结构等具体情况，由社区卫生服务站站长编写社区卫生服务站岗位工作说明书的初稿。然后经地区社区卫生服务行政领导，社区卫生服务中心领导，社区卫生服务中心职能科室管理人员，社区卫生服务中心人事管理人员，社区卫生服务站站长及社区卫生服务站员工代表进行讨论修改，再由工作分析专家和人力资源管理专家审核形成社区卫生服务站岗位工作说明书。该说明书包括岗位标识、工作描述和任职资格要求3部分。岗位标识部分包括岗位名称、所属部门、直接上下级、编写人员及审核部门等；工作描述部分包括工作目的、职责、任务、权限、关系、条件和考核要求；任职资格要求部分包括岗位对任职者的学历、职称、年龄、知识、技能、、培训、和素质的要求。形成的工作说明书可以为社区卫生服务站工作人员的选拔、培训和绩效考核提供依据。
三、讨论
工作分析亦称岗位分析、职务分析，是指通过收集、分析、综合工作岗位的有关信息，完整地确认岗位的整体特征，确定说明工作内容、责任权限、胜任素质及工作环境条件的活动过程［1 4］。工作分析已是现代企业建立任职资格制度和工作等级制度的基础性工作，可为组织招聘、选拔所需人员；制定职工培训、发展规划；设计合理的工资、奖酬、福利政策和制度；制定人员考核标准，正确开展绩效评估工作；制定组织的人力资源配置与开发规划等一系列工作提供依据［15］。作为全球公认的“人力资源管理的基石”，工作分析无疑也是社区卫生服务机构人事管理的基石。然而我国社区卫生服务工作虽然已经开展了十余载，但尚不成熟，在社区卫生服务机构的人事管理中引入岗位工作分析的报道也较少。因此，根据岗位工作分析的理论和方法，对社区卫生服务站各个岗位进行工作分析，形成科学的岗位工作说明书，作为社区卫生服务站各岗位工作人员的聘用、培训和绩效考核的依据，对完善社区卫生服务站的人事管理，提高社区卫生服务站的工作效率将起到积极作用。当然，社区卫生服务工作有它自身的一些特点：政策性强，工作内容繁琐，对人员有多方面的技能要求等。在开展岗位工作分析过程中要引起注意。首先要取得社区卫生服务中心领导的支持，因为岗位工作分析是一项复杂而繁琐的工作，涉及上下多个部门，需要相互协调配合，还要有大量的人力物力给予保障支持，没有领导的支持是不可能完成的。同时还要得到社区卫生服务工作人员的理解的配合。广大社区卫生服务工作人员是工作分析的参与者，大量的信息需要他们来提供，想要获得翔实又正确的资料需要他们的积极配合的。其次岗位说明书编制要遵循动态原则，当前的社区卫生服务工作还不成熟，发展较快，变化多。社区卫生服务的工作内容和社区卫生服务站的职责也会不断地随之变化。因此，社区卫生服务站岗位说明书的编制也需要根据社区卫生服务的发展和形势的变化进行修订。不断地完善社区卫生服务站岗位工作说明书，使之与社区卫生服务的发展相适应，提高社区卫生服务站的工作效率。
综上所述，当前我国的社区卫生服务尚处在发展的初级阶段，社区卫生服务机构未形成完善的人事管理机制。我们想通过对社区卫生服务站岗位工作分析的理论探讨，以及在实践中的不断摸索，形成一套适合我国社区卫生服务发展的社区卫生服务站岗位工作分析理论。
（钱毅 叶秀春）
第四节 绩效管理体系构建
绩效管理（Performance management）是指为了达到组织的目标，通过持续开放的沟通过程，形成组织所期望的利益和产出，并推动团队和个人做出有利于目标达成的行为［16］，起源于上世纪70年代的美国，90年代传入中国，以其完善的体系、优美的流程和持续改进的良性循环深得管理者们的喜爱，被管理学家誉为管理者的圣杯［1 7］。近几年，政府逐渐加大了对社区卫生服务（community health service）的投入，社区卫生服务在我国医疗卫生体系中扮演的角色也越来越重要，随着新医改的不断深入，社区卫生服务机构根据自身发展需要，积极探索绩效管理在对内部工作人员进行考核方面的应用。我中心通过2009－2010年绩效管理体系的构建和实践探索，中心职工的工作积极性不断提高，取得了经济效益和社会效益的双丰收。
一、绩效管理体系构建的意义
绩效管理体系通常由绩效目标、绩效实施、绩效考核、绩效反馈以及绩效考核结果的运用等5个部分组成［18］，绩效管理是一个完整的系统，每个部分不是单独运行的，而是紧密联系，相辅相成的，并且通过持续不断的沟通使这个体系不断完善。社区卫生服务机构绩效管理的根本目的在于通过每位职工的努力，来保证实现中心发展的战略目标。
通过实施绩效管理将我中心“为人民群众提供安全、质优、价廉、方便、快捷的社区卫生服务，促使辖区内居民健康水平不断提高”的发展战略得到了自上而下贯穿，使中心发展方向和任务更加明确。同时，通过建立按劳取酬、效率优先、优绩优酬、兼顾公平的考核和激励机制，充分调动职工的工作积极性和主动性，不断挖掘中心的发展潜力。由此建立的双向沟通反馈机制，可以使工作中产生的问题和矛盾得到及时地发现和化解，大大减少了医疗纠纷和医疗事故的发生，促进了和谐医患关系的建立，在一定程度上提升了中心的管理水平，推动了中心的发展。
二、绩效管理基本框架的建立
1. 组织构建及绩效目标确立
我中心绩效管理采取层级考核、二级分配的原则，建立了中心、科室（站）和个人三级管理组织结构，层次清晰、责权利相一致。绩效目标是指中心、科室（站）、个人在一个年度工作所要达到的战略目标，其中科室（站）、个人的绩效目标是根据中心绩效目标进行分解来确立的。目标一般要清楚明了，既不能高不可攀，也不能触手可及，要注重激励性和实现性相结合，经过一定的努力能够达到。
2. 建立绩效考核小组
中心成立绩效考核工作领导小组，中心主任任组长，中心副主任任副组长，职能科室相关负责人为成员，并在领导小组下设立绩效考核办公室，由专职人员负责绩效考核办公室的日常事务。领导小组由中心主任直接管理，行使中心主任赋予的权利。考核小组在绩效管理工作中起着至关重要的作用，主要是对绩效指标和权重设置进行讨论、研究和确定。同时，建立考核会制度，考核办全面负责组织、协调每月举行1次的考核会，按照组织结构考核会分为科室（站）职工考核会和科室（站）主任考核会。
3. 基于平衡计分卡原理制定考核指标
平衡计分卡（B）SC是综合平衡企业财务指标和非财务指标的绩效管理体系，该方法从顾客、内部流程、学习与发展以及财务等四个角度关注组织绩效，利用薪酬、奖惩、升降等手段将职工、部门的努力与组织的目标拉近，形成有效的绩效管理循环循环［19］。近几年来，平衡计分卡已逐渐运用到社区卫生服务机构绩效管理中，我中心在制定绩效考核指标时，基于平衡计分卡原理，通过围绕服务对象满意、业务流程规范、经济运行科学和个人组织成长四个维度设定考核指标和指标权重，先设置每个维度比重，再设置具体考核指标该维度中的比重，然后经过加权计算得出每条指标占整个考核体系的比重，并对每条考核指标作出详细的考核方法和相对的得分说明。
科室（站）的考核指标是根据中心总的考核指标进行分解后，再结合所在科室（站）的工作性质确立的，是由考核工作领导小组与科室（站）主任共同来制定的。科室（站）职工的考核指标是根据科室（站）的考核指标进行分解，再结合每位职工的具体工作岗位确立的，是由科室（站）主任与职工共同制定的，一些可以进行量化的工作岗位同时制定工作量化表。考核指标中凡涉及具体需要完成的工作量，都是考核双方通过多次沟通后达成一致才确立的，尽量保证考核指标的客观准确性。这种由考核双方共同制定考核指标的方法，有助于科室（站）主任和职工对中心发展战略目标的理解更加清晰，对考核指标的执行力更加提高，在一定程度上促进了绩效管理的开展。
三、绩效考核的实施与调整
每月1次的考核会是开展绩效考核的具体实施，考核会包括科室（站）职工考核会和科室（站）主任考核会。科室（站）职工考核会由科室（站）主任主持，考核办帮助组织、协调考核会进展，并记录会议情况，职工自己对上月的工作情况（量与质）、各项规章制定执行情况、行风纪律情况等内容做简单总结，提出不足及整改方案并给自己评分，同时科室（站）其他职工间进行相互评分，科室（站）主任对该职工上月工作情况依据科室（站）职工的考核指标进行点评，把每人的扣分情况有理有据的说明，综合自评、互评、点评以及平衡计分卡得分数计算出该职工绩效考核成绩。科室（站）主任考核会流程与科室（站）职工考核会流程相似，考核会由考核办主持，由相应的中心分管领导对科室（站）主任进行点评。
在绩效考核实施过程中，可能会出现某些考核指标设置与实际情况差距较大，一些指标的考核办法实际操作有困难，或者一些科室（站）调整的问题，因此，绩效考核指标不是固定不变的，需要根据实际情况的变化适时调整。
四、考核结果的运用
1. 绩效考核的应用首先在计算绩效奖励，考核得分与绩效奖励挂钩，打破了平均分配的大锅饭局面，各科室（站）主任和职工只要改进绩效就有机会获得更多绩效奖励。
2. 通过绩效考核使各科室（站）的工作按照统一的、科学合理的标准具体量化，不同科室的评价结果具有了横向的可比性，考核得分作为科室管理奖评比的依据，科室管理工作开展的好坏一目了然。
3. 绩效考核是一种管理手段，不是最终目的，通过绩效考核帮助发现问题，解决问题，总结工作经验，提出更好的工作思路，同时在绩效考核的过程中通过不断地沟通，增加了科室间、同事间团队合作。
五、结果
通过实施绩效管理，明晰了社区卫生服务机构的工作任务，优化了其服务流程，调动了其积极性，规范了社区医务人员的服务模式和服务行为，促进社区卫生服务机构功能目标的实现，提高了其服务效率［2 0］。经过1年多的实践探索，我中心的绩效管理工作对在推动中心发展上取得了一定成效。一是相应岗位都建立起符合自己岗位特点的绩效奖量化评估标准，从制度上取消了奖金分配的平均主义，提高了广大职工工作的积极性。二是在经济运行方面，中心的经济效益进一步提升，其中门诊人次逐年增加、药品比例下降、平均处方值下降、业务总量平稳上升。三是随着职工的职业道德水平和业务流程规范进一步规范，大大提升了患者服务满意度，由2008年的68%上升到2010年的89%，使中心在社会效益有了极大的提高。四是中心的管理水平不断提升，使得各项工作目标得以实现，通过层级考核及考核会形式，使职工对自己的工作更明确，也促进了中层干部的绩效考核和科室管理能力，提升了团队精神。五是促进和改善了管理者与职工之间的沟通，以及相应岗位、相应专业、相关人员之间的沟通和互补得到了加强，提升了科室凝聚力。六是人力资源管理取得了进步，专业技术人员的流动性减低，特别是编制外职工工作稳定性增加，同时，职工对自我成长方面提出更高的要求，出现了爱学习、爱科研的局面，职工素质不断提高。
六、体会
社区卫生服务机构实施绩效管理，是完善自身分配制度，提高自身管理水平一种有效途径，也是社区卫生服务机构降低运行成本、提高保障效益，切实促进自身快速发展的现实需要。绩效考核工作的实行，自觉地控制了成本，积极与工作量挂钩，与科室收入脱钩，形成了以健康为中心、以多劳多得和创新争先办大事的局面，并且调动了员工的积极性，真正起到了激励作用，同时体现了绩效收入、岗位风险、质量控制、技术水平等方面的价值，也提升了中心社会和经济效益。
绩效管理是一个系统工程，实施过程中需要高层管理者的重视并积极推动，更需要所有人来支持和参与。高层管理者通过绩效管理来实现社区卫生服务机构战略目标，中层管理者通过绩效管理来更好地完成科室任务，对职工个在绩效管理过程中有助于完成个人工作目标、提高个人素质、挖掘发展潜能。绩效管理中最需要注意的是贯穿始终的沟通，在制定绩效目标时，高层管理者、中层管理者和员工之间经过有效沟通可使总体发展目标自上而下得到贯彻，使整体工作方向达成一致。在绩效考核过程中，部分员工会认为绩效管理是管理层用来克扣员工奖励的工具，从而产生一些抵触情绪，通过不断有效沟通要让员工意识到绩效考核是对工作中产生的问题及时发现、及时解决，促进工作更好地开展。
社区卫生服务机构通过实施绩效管理是为了调动一切积极因素，不断提高社区卫生服务机构的工作效率和服务水平，因此，构建一套适合自身发展的绩效管理体系，是在新医改形势下社区卫生服务机构创新工作的重要组成部分。
（裘霞敏 虞国荣 赵建江 陈涛 吴青 卢斌）