凯博文作为从研究中国起家的最著名的医学人类学家之一,其著作中很有影响的《痛苦和疾病的社会根源》,探索神经衰弱、抑郁症和躯体症状的多重关系。作者作为1949年以后第一位在中国进行精神病学研究的美国精神科医师,以1980年在湖南湘雅医学院附二院期间对神经衰弱、抑郁症和躯体化的研究,诠释了在中国日常现实生活体验中,各种工作、家庭、个人和政治如何转化为躯体症状,引发了对医学、公共卫生和社会科学的主体为何的再思考。作者访谈了100位被诊断为神经衰弱的中国患者,并对其中几十位在1983年作了跟踪访谈。《痛苦和疾病的社会根源》全书字里行间表达和贯穿着一种与苦难同在的情怀,关注病人病患的个体体验和患病经历。作者不仅对神经衰弱、抑郁症作为病名在中国和西方的历史进行比较性考察,还以百位病人的患病经历为基础,探讨了一系列重要理论问题,诸如“躯体化”(个人将所经历的严重个体和社会问题所造成的精神伤害转变成躯体病症),个体的神经衰弱与社会大环境的关系,等等。全书共分七章。神经衰弱是中国最常见的医学和非专业诊断之一;抑郁症是全世界最流行的精神病诊断,但在中国却不如此;躯体化是个人和社会痛苦以身体主诉的语言并通过寻求医学帮助的途径来表达的。这是前三章的内容。第四-五章报告了在湖南医学院病人的这些疾患体验。第六章是一份病例集,讲述了其中十三个病人的故事,并借此说明躯体化作为疾患体验及其社会根源,尤其是着重描述了“文化大革命”造成的心理创伤。第七章是根据这些以及其他发现,力图说明一个临床问题在中国是如何通过个人体验和社会生活组织和表达的,并评估了体验和对情感的理解中文化扮演的角色。在凯博文的研究中,1966-1976年的“文化大革命”广泛的政治暴力的幸存者们,常被其照料者标以神经衰弱,符合DSMⅢ抑郁和焦虑障碍标准,经由躯体症状再次体验到政治混沌和社会瓦解所造成的创伤。具有文化特色的症状---疼痛、头晕和疲倦---不论源于何处,随着时间推移,隐喻地从躯体传送到社会关系,因此他们在社会关系中表现出疼痛、眼花缭乱、似乎无休无止的政治动荡所带来的道德破裂和筋疲力尽的效果。这种社会躯体(或社会情感)敏感性与当代欧美文化重在内部“心理”状态的自主性不同。当代中国和古代西方观点中,情感被认为与道德和政治状况直接相连。重点明显放在直接造成躯体后果的社会(如政治和宗教)权力。
在另一本影响深远的书《疾患故事---痛苦,治疗和人类处境》中,作者在二十年临床研究和治疗慢性精神疾病经验基础上,指出对疾患体验的诠释为现代医学人为地、悲剧性地忽视。通过构成疾患体验的疼痛和痛苦的故事,以其独具一格的洞察力和“同情性证词”,提出不能发现病人的需求并作出反应是弥漫于社会的对医生的不信任的根源。该书旨在作为照料慢性病人的指南和改变医学生和研究生教育的一个项目,它传达了这样一个信息:疾患有意义,理解它怎样获得意义就是理解有关疾患、照料甚至生活本身的某种根本所在;对疾患的诠释需要病人、家庭和医生共同承担。
《写在边缘》这本论文集,则代表了作者在生物医学的文化批判和苦心经营痛苦体验的社会理论方面的努力。本书探索了医学和社会问题、健康和社会变革的界限,研究了身体作为个人和集体体验的中介,发现许多健康问题是社会痛苦的人际体验多于个人医学问题,提出转换策略,思考后现代社会中社会和医学的关系,帮助人们认识到把医疗系统锁定于纯技术的理性所具有的危险性,加深了人们对卫生保健系统的文化基础的理解,超越了约定俗成的概念框架。另外一些作者也对疾患症状和社会建构之间的关系进行了大胆的探究。
通过对慢性疲劳病人“角色限制”过程的详尽描述,韦尔(NormaWare)证明患者是如何通过一系列办法来抵抗社会边缘化。边缘化及对它的抵抗两者,创造了疾患体验的情景。
洛克以令人信服的历史和跨文化证据,说明停经是一种社会建构,而不是一种不变的生理现象。她的研究数据揭示了在三个文化组之间令人震惊的与停经有关症状的变化。在北美妇女中,停经仅仅被视作生理改变,在很大程度上是雌激素水平下降的结果,而在日本妇女中,当地的生物学和社会情景的相互作用使这种体验截然不同。因此她说,停经是一种生物文化现象。
身体症状常常反映出社会的不协调,可以被视作超人际痛苦的特殊体现或集体体验的隐喻。扬指出,许多表现躯体症状的病人实际能够承认心理社会病因。对躯体化的纯粹心理化态度,反映出一种通过公开讨论情感而强调人际冲突的益处的特殊文化取向。
在对一名有性创伤和抑郁史的波多黎各妇女的文化分析中,詹金斯(Jenkins)和科弗雷(Cofresi)阐述了通过个人的疾患叙述把躯体体验联系到社会情景的方法,创伤比喻性地体现出症状是对社会不公正的“躯体控诉”,生动说明痛苦来自社会冲突而不是纯粹的内心冲突。
李诚对神经衰弱在中国的来龙去脉的叙述,试图说明在中国疾患体验与痛苦的社会成因的互动。神经衰弱使病人表达出他们的痛苦而又不必因此受辱。对神经衰弱的认可也反映出中国人的社会生理取向和塑造医学会谈的某些社会经济和政治限制。与把神经衰弱简单理解成情感状态的躯体化相反,李诚认为神经衰弱更多反映出症状形成的不同层次和种类,是“一种认知方式,一种社会生理语言,一种妥协策略,一种活命哲学”。与心身法则相比,社会生理法则提供了对神经衰弱的更丰富的理解,证实社会过程如何形成躯体体验,恰如出现的体验唤起社会和政治情景。
健康和疾患体验既是群体的又是文化的。需要发现连接社会世界和身体自我的社会生理过程。上述研究提出心身互动可以更有成效地重新组织成“情景中的心身”,促使临床医生重新思考局限于心理和生理过程之间的个体和内心化解的缺陷。
这些研究也证实,与社会过程的接触不仅仅是给“完美”的心身研究模式添加一个变量。与社会领域的接触挑战了割裂心与身的模式和方法,也以新的和不同的方法塑造心与身的关系。它要求一种新的研究语言。在这种语言中,道德分类转换成情感,政治和经济体验转换成患病率和死亡率,人际关系中的权力强化或耗竭人的生命力。
对跨文化精神病学和心理学,尤其是传统疗法的心理效应和文化相关综合征的兴趣一直是医学人类学家的研究重点。跨文化精神卫生研究的一个突出问题是定义:发疯在不同文化是怎样被感受的?把在主流文化中他人或异己的行为医学化/病理化是否是一种社会控制和文化沙文主义?任何一种文化中的人们是否精神疾病患病率比另一种文化高是很难确定的,这既是由于缺乏足够的研究,也有对精神疾患的意识程度,更有跨文化的定义问题。测量工具标准化不顾及文化的方式,使之不能理解某些行为方式,没有把这些行为方式与其出现的文化背景相联系。
在国内,徐韬圆较早就提出疾病的跨文化观点的意义。在1989年出版的一本英文著作《精神病学的毕业后培训:跨文化协作》第五章,他与另一位作者,英国精神卫生研究所所长墨菲(Murphy)指出,“跨文化精神病学的首要目标是阐明社会文化背景对精神疾患的风险率、症状、病程和治疗的作用”,在培训中,他认为让学员和教师意识到文化影响的存在比仅仅示范这些影响是什么更重要。“这是因为社会行为的获取极其复杂,挑战所有简单的(对这些行为)编码的尝试,因为世界上有几千种文化,每一个都有自己的行为常模……即使在其自己国家工作,精神科医生也会遇到来自不同文化和不同社会阶层的人”,并指出在培训中,要使学员接触现有民族(亚文化)的临床问题,在督导下处理真实病人和在真实问题中学会超越文化差异。
疾病解释模式的概念
几乎所有医学人类学家都同意,以某种形式出现的疾病是人类生活的永恒事实。它出现于所有已知时间、地方和社会;所有已知人群为了应付疾病,与其资源和结构相一致地建立方法和分配角色;所有已知人群为定义或认识疾病,建立与其文化网络相一致的某种信念、认识和感知。
凯博文(1980)提出了解释模式的概念,认为病人和医务人员各有自己的解释模式,这种解释模式提供对疾病和治疗的理解,指导病人选择合适的治疗方法和治疗者,构筑患病过程对个人和社会的意义。具体地说,解释模式为疾病提供了如下五个方面的解释:(1)疾病产生的原因;(2)起病的时间和模式;(3)涉及的病理生理过程;(4)疾病的自然病程和严重性;(5)合适的治疗方法。
凯博文认为,普通人的解释模式通常是非特异性的和容易改变的,在很大程度上受到个性和文化的影响。有时人们是有意识地使用解释模式,有时则是在不知不觉中使用;但不管怎样,这种模式总是有点含糊,具有多重意义、变化无常,把个人的看法、观点和实际的体验混为一谈。而医务人员的解释模式则相反,总是以“科学逻辑的单因单果链”为基础,比较固定和严谨。在病人就诊过程中,一般人的解释模式会和医务人员的解释模式相互作用,有时会发生冲突,是造成病人及其家属不遵医嘱的一个主要原因。
解释模式可以说是医疗文化的一个重要组成部分,其形成和使用在很大程度上受到宏观环境因素的影响。这些因素包括病人所在社区居民的文化教育程度,占主导地位的社会意识状态或宗教观念,以及社会经济情况,所能提供的医疗服务等。
福斯特和安德森认为,普通人对疾病的归因,可以分为自然主义(naturalistic)的和人格主义(personalistic)的两类。人格主义解释认为疾病是由超自然力量(如上帝)、人格化的精灵(如鬼神、祖先的灵魂、精怪)和某些具有魔力的人(如巫师、术士)造成的。自然主义则认为疾病是由自然力量或自然条件和个体与自然环境的不平衡所造成的,中医对阴阳五行的解释就属于自然主义模式。扬把有关疾病和健康的信念分为外化的(externalizing)和内化的(internalizing)两类。内化的信念注重的是疾病发生的内部病理和生理过程,解释病人得的是什么病,是怎样得的病。这种模式是现代医学的基础。外化的信念则不注重疾病本身,而是从病人以外的世界,特别是病人的自然或社会环境来解释疾病的起因,上述种种人格主义和自然主义的解释基本上都属于这种外化的模式。
在现代社会中,人们较多地把疾病归因于个人行为及来源于社会环境的应激,而在传统社会中,人们主要用与超自然力量有关的理论如神秘论、泛灵论、魔力论等来解释疾病产生的原因。比如说,“魔眼”(evileye)曾是西方流行的一种迷信思想,认为被“魔眼”注视后可导致疾病或灾难,其象征意义流传迄今。风行一时的电影“指环王”中,魔王索隆肉身消灭后,化为一个巨大的熊熊燃烧的火眼(魔眼),给世间带来无穷无尽的灾难和战乱。