概述
医学人类学通常收集大量关于经济特征、社会关系、文化信仰、政治过程和社会其他方面的资料,解释某个特定的结果或现象,研究重点针对特定的健康问题,还注重文化的核心作用。医学人类学研究涉及许多变量,需要复杂的统计过程,研究也关注大量因素,对每个人、每个病人、病程或其他单位花费相当多的时间。因此,典型的医学人类学研究项目的样本较流行病学、人口统计学、社会学项目小。
近二十多年来,研究人员越来越认识到方法学的重要性,特别是在不断增加的健康和疾病的文化多元性方面。即使是在一个孤立的社区、个体间、家庭内,他们的传统习惯、健康行为、医疗-健康概念和物质的态度都不一样。所以,研究人员认识到需要收集能代表某文化的个体和家庭的资料。而以前往往只根据一些被选择的知情者加上参与性的观察,工作的基本重点是了解传统的信仰而不是实际的行为。当然,这些还是人类学研究基本的方面,定性研究使通过抽样研究观察和访问而收集的更量化的资料容易理解。
研究的开始往往通过调查(survey)来获取资料。调查是以临床或卫生服务机构为主还是以社区为基础,这些决定对定性和定量研究设计都有影响。许多研究人员认为临床和社区样本结合、定性和定量方法结合是非常有效的研究。
定量和定性方法都强调研究的可靠性(即效度)。所不同的是前者要求的是客观可靠性,而后者则追求主观可靠性。这是因为,流行病学致力于研究疾病的患病率和发病率,明确传播方式,找出高风险人群;人类学则研究对疾病的流行看法和与传播有关的行为。所以二者各有所长,各有所短。定性和定量方法可以相互印证、补充,如果相结合,各自的缺陷都会有所纠正。在实际研究工作中,越来越多的学者将两类方法结合起来使用,即先用定性的方法确定研究的变量和意义,提出理论假设,然后再用定量的方法加以验证。
医学人类学研究主要以参与观察(ParticipantObservation)形式进行的实地调查(FieldWork),是成为人类学家的必修课,也是文化人类学研究特有和主要的方法。
什么是实地调查?在此我引述科恩和埃姆斯所著《文化人类学基础》一书中的表述,“实地调查是文化人类学了解人类行为的基本方法。为了了解人类的行为,人类学家把自己融入他们所研究的民族的生活里。他们试图了解、思考、感受、模仿另一种生活方式。广义而言,实地调查包括长期与另一种文化的民族住在一起,学习、使用他们的语言,与他们建立社会关系,还包括单调、费时的记录观察,记下详细的笔记,参加日常活动。同时,作为一个人类学家,在那种通常是困难的条件下,必须能够吃得饱、住得惯、穿得惯,保持感情思想和身体的健康。”
实地调查的一个重要方面是参与观察,这包括调查者在科学观察时,行动上和思想感情上参与不同的文化。实地调查既是一个人为的过程,也是一个科学的过程,它是文化人类学的核心。
要学会怎样做实地调查并了解它包括些什么内容,是困难的。因为方法是不可能明确表述的。……一个重要的原因就是,文化人类学家不同于所谓“硬科学”的研究者,他们调查和研究别的人类群体。人类学家所采用的方法,没有心理学的实验程序或者社会学所用的限制式或匿名式的问卷、访问、抽样方法。人类学实地调查是一心一意地日夜和一个群体一起生活,这个群体的行为、信仰、传统、习惯和风俗通常是很奇特,甚至是无法理解的,很多时候是身体上、感情上难以接受的、令人厌烦的。
进入另一种文化的过程往往要经过这样一些阶段:一开始,新的文化环境、氛围使观察者充满好奇心,一切对他而言都是新鲜的,他迫不及待地想要了解、拥抱这种新鲜感;在当地生活了几个月、几年之后,对当地社会的了解往往超出他原先的设想,他遭遇了许多更深层的困难:语言障碍、饮食不习惯、不卫生、落后、封闭、家族制,等等,反映出与他自身文化的剧烈碰撞,这时他可能出现厌倦、沮丧、恼怒,动摇了自己的想法,甚至打算离开;再以后,他逐渐发现新的文化下的生活之美,领悟到此时此地的生活充满意义,自己开始真正融入其中,成为新的社会群体的一员。实地调查是一项高度独立性的工作,人类学家都是自己单独开展工作,所以,在某种程度上讲,实地调查的经验是不同的。不同文化的人之间有很大的不同,同一文化的人之间也有差别。而且,机会、政治和历史的情况都是依时依地的不同而有别,这些情况也就增加了实地调查的独特性。人类学家之所以不清楚如何做实地调查,这些因素都是重要的原因。在野外,人类学家必须一个一个地锤炼在现代文化人类学中构成实地调查的基础的人类关系的链条。
实地调查的重点不仅在观察和理解,还在于体验(进入)另一种现实环境以获得相关的、有意义的信息。人类学家通过在当地听和看,从居民那里寻求真实,而不依赖远离真实人民和真实生活的抽象教条,我们称之为实地调查。首先是体验,然后是在新环境中建立身份,最后是解释。这三步构成人类学实地调查的核心,即参与观察。在这一过程中,人类学家还要记录、描述、分析,最后尽其所能还原成文化,这就是实地调查的结果:民族志(Ethnography)。
民族志通过特殊揭示一般,通过具体揭示抽象。民族志不像文学,也不像科学。它致力于准确系统地描述真实的人们。它在某些方面相像于文学是因为它把模式和原则通过精心编织的事实凸现出来。调查者必须具备训练和观察能力以及建立融洽关系能力。几乎可以说,调查者本身就是研究工具。他们在实地调查过程中往往经受着内心的某种转型。当进入现场时感到“文化休克”,离开现场回到其熟悉的社会生活中又会受到相反的冲击。实地调查是参与和观察相结合。调查者的心灵不是空的篮筐,而是探照灯,探寻、会聚和注意到“此”一而不是“彼”一事实,是在体验的流动中提取和建构“事实”的。人类学家应该是参与其中的观察者,而不仅仅是冷眼旁观。
人类学研究是事实的或归纳的,它基于收集的事实。人类学家不单单思考,他还看和听;人类学研究也是演绎的,依赖于思考和合乎逻辑的归类。因此,人类学是建立在归纳和演绎的相互作用之上的。仅仅凭着对一种文化,即自身所在文化的了解,就归纳所有的文化是危险的。这样的研究方法必然会引出客观与否的问题(Subjectivity)。事实上,这就像给一幢房子拍照片,仅仅是从一定角度(程度)的客观表现。你得看看这张照片拍的是房子的前面还是背面,从左拍还是从右拍,雨天还是晴天,冬季还是夏季,等等。“像古埃及绘画和浮雕表现人物一样,脸是侧面的,眼睛是正面的,身体是侧面的,肩膀是正面的,每一部分的表现方法根据这部分本身的特点,这样反倒容易最充分地表现出这些部分的基本形式,并且扩大了观赏角度的多样性。”(陈志华:《外国古建筑二十讲》)日本电影《罗生门》通过路人、强盗、武士及武士妻对同一事实的不同叙述,生动反映出人的假设客观性由于视角、立场和偏见而受到怎样的扭曲。“我们”是文化的解释者,只能透过我们自己的文化和体验“透镜”去观察“他人”。重要的是,调查者必须明了自身的误差、偏见和理论观点,以便将对感受和解释信息的干扰降至最低。人类学家被训练以获得“局内人”的观点,不以自己的文化常模去引导解释(其实,即使在“硬”科学中,实验也受到某种结果预期的干扰)。
人类学家试图用两个办法控制个人偏倚。一个是把研究过程系统化,因而该系统的分类而不是研究者自身的分类是自明的(用问卷、测验、分类观察图表)。这个办法缺点是把感受僵化教条了,对其他文化的精微之处不够敏感;第二种是把个人偏倚公开化,内省公开化,这一来,研究者本身成为研究课题的一部分。当然,不存在独立于感受者的事实,换言之,事实是通过参照框架获得的感知。因此,在很大程度上,人类学是主观的和解释性的。
主要采用的定性方法来自社会学研究,在哈佛依然被津津乐道的费孝通的《江村研究》,就是我国早期最重要的社会学研究之一,其中大量运用了定性研究方法。然而,人类学也用定量研究,如问卷等方法。如果采用问卷,人类学家倾向于加入一个开放性成分以备未预料到的现实。在初级卫生保健项目中,需要将这两种方法结合起来。
文化的概念对医学人类学及其定性研究方法至为关键。绝大多数文化是无意识的,需要我们作出努力去检查我们的研究方法。例如,我们的研究方法对于我们所聚焦的情况真是最好的吗?问卷和统计在任何地方都同样有效吗?一种文化相关的知识形式在其他文化中适用不适用呢?
文化从来都不是一成不变的、同源的、简单的。它必须被情景化,即置于特定的时间、地点、政治经济结构和生态环境中。所有构成情景的因素,包括年龄、性别、地位和权力关系必须受到检验。
在了解医学人类学研究设计的方法之前有必要首先对一些名词的基本定义有所了解。这些名词在研究方案的建立、用于理论建设和问题解决的各种方法的分析上起到关键作用。
数据
数据是实地调查中记录的实际观察结果,包括定性和定量数据。所有的现场笔记、结构性会谈的回答以及其经过转换计算机化的数值、照片、文件和其他物质材料都是数据。注意,我们使用数据这个词,指物质材料和变量或“主题”或其他由原始资料提取的属性。有时我们用原始数据指代真正的物质材料,包括未经加工的现场笔记。
变量
非独立变量是由假设的“原因”、“先决条件”、“决定因素”或其他可概念化的在前的事物所预示、说明、解释的结果、情况或现象。
独立变量是任何假设的“原因”、“先决条件”、“决定因素”或其他可概念化的在前的事物,被认为预示、说明、解释或影响某种结果、情况或现象的存在或特殊形式。
假设
假设是对关系或方式的预感、期待或预言的表述,在特定研究计划过程中被加以检验。假设,正如操作性定义,最好被视作特定研究计划的一部分。
方法学
指任何研究计划中“原始”的实际观察被转换和装配成连贯、抽象的描述性和分析性陈述的逻辑运用。方法学就像一系列转换规则和过程(包括关键概念的定义),指导数据收集,把结果数据有系统地与假设和其他概念模式相联系。
模式
代表某一领域中一系列变量或结构间的相互关系。它是处在研究的特定情形下的现象的类似、简化和合乎自然法则的表现。经常碰到的模式有图、表等,像DNA分子的双螺旋结构。在人类学,模式体现出自某一特定理论观点的各种要素,因此,一个模式就是一个总的理论的经过简化的部分,同时,模式包括研究计划中特定数据如何搜集的要素或细节。
操作性定义
操作性定义是关于给定独立或非独立变量指标的特定搜集数据程序的陈述。常见的有划界分的陈述,如:“高血压被定义为收缩压大于140和/或舒张压大于90”。
三角测量(triangulation)
指在民族学研究方法中,有关某一特定课题的数据具有一个以上的来源,或使用一种以上的技术,因此可作系统的比较。三角测量的例子包括几个主要知情者所述的系统比较和主要知情者所述与定式定量调查结果的比较。另一种开始流行的三角测量是比较专题小组讨论与主要知情者交谈和/或定量调查结果。
客位研究和主位研究
客位研究(etic):传统跨文化研究所采用的方法,即应用外来文化(特指西方文化)的概念和疾病分类系统来研究一个未知民族的精神病理现象,并与西方文化进行比较。
主位研究(emic):对一个未知民族的文化现象进行研究以前,首先采用参与观察(participantobservation)、人种志或民族志(ethnography)、实地调查(fieldwork)等人类学方法对该文化进行描述,析出该文化所特有的概念,再来分析其精神病理现象。如果这项工作由生长在被研究文化中的学者来做则更为理想。
在数据搜集中,与主要知情者的开放式定性交谈,长久以来即是人类学数据搜集的基石。即使是主要使用定量调查方法的研究,也几乎总有个采用非正式的交谈,探索民俗的起始阶段。在较为定式的定量数据搜集开始之前,必须先与若干知情者进行非定式的会谈。定性研究的一个主要目的是充分了解与健康问题有关的当地语汇。即使是最常规的问题形式也要随当地语言和生态条件而改变。
在卫生保健研究中,医学人类学家常循一定的接触顺序,从当地政府官员、卫生当局和其他政治及行政领袖开始,然后是卫生工作者和社区工作者,最后是靶人群的成员。
医学人类学研究具有不同种类的研究目的和计划:
1.疾病解释模式的搜集:为何它会发生?如,病因的民间理论。
2.疾病与疾患研究:比较医生和病人的解释模式-医生对病人问题的看法
-医生对病人是如何看待她/他健康问题的看法-病人对自己健康问题的看法
3.语义网络研究
与一个特定症状、体征、诊断标签、试验或治疗相联系的意义群。
4.医患咨询焦点在医患间的相互作用。一个很好的办法是使用录像带,分析交流是如何进行的。
5.影响研究
评估诊断标签、诊断试验和治疗对病人和她/他的家庭、亲友、邻居、同事等躯体状况、心理状况、行为、社会关系和经济状况的影响。
6.体像研究
人们对他们身体的感知。与医生和其他健康工作者的感知相比较。
7.临床事件的民族志
与所有直接或间接与某一临床事件如手术/心脏病发作/诊断措施/慢性病相联系的人进行详尽的交谈,以发现他们对该事件的感受和体验。
8.健康和疾患的叙述
9.潜在卫生保健系统的研究
出现于正规卫生保健系统之外的是什么。
10.搜集医疗方面的民俗关于健康、疾患和不幸的性质和起源。
11.某一医疗机构的民族志对一所医院、病房、老人之家的参与观察研究。
12.民间治疗者研究对民间治疗者工作的参与观察研究。
13.家庭文化研究
14.某一患病群体的民族志
小的相对封闭群体如城市吸毒者有其亚文化和社会组织形式。
15.社会网络研究个体和家庭。
定性研究