壮骨关节丸是治疗退行性骨关节病常用中药口服复方制剂。由狗脊、淫羊藿、独活、骨碎补、续断、补骨脂、桑寄生、鸡血藤、熟地黄、木香、乳香、没药组成，具有补益肝肾，养血活血，舒筋活络，理气止痛功效。用于肝肾不足、血瘀气滞、脉络痹阻所致的骨性关节炎、腰肌劳损，证见关节肿胀、疼痛、麻木、活动受限等证。
2001年11月19日，国家药品不良反应监测中心首次通报了壮骨关节丸引起肝损害等不良反应情况，通报发布后，国家中心仍陆续收到与壮骨关节丸相关的病例报告，其肝损害问题依然存在。近年来壮骨关节丸涉及的病例报告数量呈增长趋势。
壮骨关节丸不良反应表现以肝损害为主，偶见血尿，过敏反应，荨麻疹等。主要表现为为乏力、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胃痛，尿黄，皮肤瘙痒，大便颜色灰白，血压升高，肝功能异常，体征可见皮肤巩膜黄染，部分可见皮肤抓痕，少数病例出现肝脏增大，主要为胆汁淤积型肝炎。大部分在用药后3—9周出现不同程度的肝损害表现；经停药，对症治疗，患者预后情况良好。
国家中心病例报告数据库数据分析提示，壮骨关节丸与肝损害的关联性较为明确，发生机制尚待进一步研究。故建议临床医师在选择用药时，应进行充分的效益/风险分析，注意辨证施治，用药过程中密切监测肝功能，肝功能异常或特异体质者慎用。一旦出现纳差、尿黄、皮肤黄染等症状应及时停药就医。建议相关企业开展肝损害不良反应发生机制的深入研究，采取有效措施做好壮骨关节丸的使用和安全性问题的宣传和培训，促进医生、患者的合理用药。
服药应关注五点注意事项
1.肝损害是壮骨关节丸的主要不良反应，因此，使用壮骨关节丸的患者应提高警惕，一旦出现胃口变差、尿黄、皮肤黄染等症状，应及时停药就医，最大限度地减轻肝损害，保障自身用药安全。
2.建议患者应严格遵医嘱用药，不要随意增加壮骨关节丸用药剂量，更不要长期连续用药。有资料显示，壮骨关节丸造成的158例肝脏损害病例中，有5例每日剂量18g，1例每日剂量24g，均超过说明书每日使用剂量；有29例患者连续用药超过30天，超出说明书规定的疗程。
3.肝肾功能不良患者在就诊时，应告诉医生自己的肝病史及药物性肝损害病史，最好在用药前做一次肝肾功能检查。通常，对肝肾功能较差的患者，医生会考虑减少壮骨关节丸的使用剂量，同时，医生还会嘱咐患者，在用药期间密切监测肝功能。
4.老年患者在使用壮骨关节丸期间，最好3—6个月监测肝功能1次。据文献报道，壮骨关节丸引起的肝损害病例，患者平均年龄约56岁，并指明其肝功能损害的高发人群以50—60岁老年人居多。
5.壮骨关节丸的口服常用剂量为一次6g，每日2次，宜在早晚饭后服用。通常最多30天为1个疗程，需服1—3个疗程。多疗程用药时，每疗程应间隔15天左右。
二十五、可引起肝损害的中药有哪些？
有文献报道可引起肝损害的中药可以分为几下几类：
1.植物类黄药子、川楝子、望江南子、油桐子、苍耳子、蓖麻子、雅胆子、雷公藤、龙葵、番泻叶、大黄、泽泻、山道年蒿、红茴香、桑寄生、姜半夏、棉籽、藤黄、千里光、紫金牛、野百合、白芨、元胡、防已、金不换、艾叶、虎杖、石榴皮、酸枣根皮、五倍子、巴豆、相思子、贯众、欧亚薄荷、地榆、水田七、土三七、苏铁、芸香、冬青叶、四季青、桑树、丁香、合欢皮、土荆芥、大枫子、天花粉、猫尾草、肉豆蔻、麦角、商陆、罂粟、乌头、常山、石蒜、麻黄、黄芩、广豆根、芫花、蛇莓、白果等。
2.动物类红娘子、鱼胆、青娘子、斑蝥、蜈蚣、穿山甲等。
3.矿物类胆矾、黄丹（密陀僧）硫磺、雄黄、砒霜等。
4.中成药文献报道使用后导致药物性肝损害的中成药壮骨关节丸最常见，其次是疮积散、复方青黛丸、青黛胶囊，复方青黛丸、克银丸、消银片、攻银片。有个案报告的有消癣宁、防风通圣丸、血毒丸、除湿丸、龙蛇追风胶囊、湿毒清、壮骨伸筋胶囊、养血伸筋胶囊、九分散、追风透骨丸、骨仙片、妇康片、痛经内异消（化瘤丸）养血生发胶囊、首乌片、双黄连口服液、增生平、银翘片、润肤丸、昆明山海棠、银屑散、人参白术丸、六神丸、复方甘露饮、壮骨粉、宁红减肥茶、疏风定痛丸等。
5.注射液参麦、复方丹参、穿琥宁、双黄连等注射液均有报道致肝损。
6.外用药虎杖、老虎节、石榴皮、黄沧叶、按叶、地榆、酸枣根皮、五倍子等实验对肝脏有严重损害，有报道老虎节引起重肝5例，故外用药也不容忽视。
二十六、中药致肝损害的原因
中药致肝损害产生的机理相当复杂，药物因素，每个病人的机体状况、个体差异、遗传因素、肝脏功能等等，都是产生肝损害的基本原因。
1.中草药因素
（1）中草药的化学成分和药理活性非常复杂，许多植物拥有一套防御系统，通过合成化学物如生物碱和周期性多肽，对吃这些植物的动物产生毒性作用而获得自身保护。这些化学物可能直接作用于生物化学靶物，在一定的剂量范围内可供治疗使用，或者可能导致细胞死亡。肝脏作为处理化学物的工厂，发挥其清除和代谢亲脂性的内源性和外源性化学物的作用，有可能接触到反应性的中间代谢产物，导致损伤。
（2）传统上认为“无毒”的中药品种，现代临床却发现其具有肝毒性，如黄药子、天花粉、番泻叶、何首乌等。
（3）中草药中同名异物或异名同物的情况不少，可因误认误用而致中毒。如防己有广防己、粉防己等之别，广防己临床报道有肝、肾毒性。木通有关木通、木通之别，二者为不同科植物，关木通有肝、肾毒性。
（4）药物因产地、种植、采收季节、加工炮制、运输贮存等条件不同，也可影响其药效和不良反应，如服用大剂量未经炮制的生首乌会导致肝脏的损害。
（5）中药引起的肝损害也与剂型、剂量、配伍和使用方法等有关，如中药栀子常规剂量为3—9g，倘若服用30g甚至更高的剂量，可能会导致肝脏的损伤。
2.机体因素
（1）因患者自服、误服或迷信某些有毒的中草药、中成药或秘方、偏方；或由于医生或患者缺乏对某些中草药制剂具有潜在的肝毒性的认识，因而服用中草药剂量过大，或用药时间过长而引起肝损害。
（2）因年龄或健康状况不同，如老人、小儿、体弱、孕产妇及肝肾功能障碍者，都较易引起中毒反应。
（3）少数人因个体差异的原因，在常规剂量也可发生毒性反应；某些人存在遗传性肝脏代谢缺陷的疾病，容易导致药物性的肝损伤；机体对中草药或其代谢产物的特异质反应和过敏反应，即通过免疫介导机制损害肝脏。
另外，由于目前因技术原因对中草药尤其是复方的药代动力学研究甚少，我们不了解服用一种中草药后可对有关药物代谢酶的活性带来何种影响，这种影响可能会导致同服的其他药物在体内蓄积或发生代谢转化，从而对肝脏产生毒性作用。
二十七、中药致肝损害的临床表现
1.药物对肝细胞毒性作用。每种中草药都含有不同的化学成分，引起肝损害的机理也非常复杂。其临床特征与一般病毒性肝炎类似，大多数患者无明显的过敏体征，患者有不适、黄疸和转氨酶升高。伴有或不伴有明显的胆汁淤积，重者呈急性或亚急性肝坏死，表现为进行性肝功能衰竭。如桑寄生、姜半夏、藤黄、天花粉、五倍子、大黄、泽泻、四季青、欧亚薄荷、青黛和黄药子等。
2.变态反应性肝损害。其临床特征为发病急，多在其他过敏症状（如皮疹、胃肠不适）之后出现，表现为一过性肝功能异常、黄疽及肝脏肿大等。引起变态反应性肝损害的中草药有莽草、紫金牛、雷公藤、穿山甲及复方丹参注射液。
二十八、可引起肾损害的中药有哪些？
有文献报道可导致肾损害的常见中药有如下几类：
1.植物类主要包括含6类毒性成分的中药：（1）含生物碱类：如雷公藤、昆明山海棠、草乌、川乌、山慈姑、北豆根、秋水仙、益母草、蓖麻子、毒蕈、钩吻、麻黄等；（2）含蛋白类：如巴豆、黑豆等；（3）含苷类：包括强心苷类（如洋地黄、夹竹桃、海杧果等）皂苷类（如土牛膝、贯众等）蒽醌苷类（如芦荟）和其他苷类（如苍耳子、鸦胆子、使君子、铁扁担、土三七等）；（4）含酸、醇类：如马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤、寻骨风、油桐、大枫子等；（5）含酮、酚、糖、酶类：如棉花籽、漆树、盐肤木等；（6）含挥发油类：土荆芥、松香等。
2.动物类主要包括蝮蛇抗栓酶制品（含蛇毒）斑蝥、红娘虫、青娘虫（均含斑蝥素）鱼胆（含胆酸类毒素）以及全蝎、蜈蚣、水蛭、蟾酥、蝉蜕、露蜂房等。
3.矿物类包括含砷、汞、铅及其他金属类化合物中药，如砒霜（含三氧化二砷）砒石（含氧化砷或硫化砷）朱砂（含硫化汞）雄黄（含硫化砷）水银（含汞）密陀僧（含氧化铅）白降丹或红升丹（含氧化汞）胆矾（含水硫酸铜）绿矾（含硫酸亚铁）炉甘石（含碳酸锌矿物质）代赭石（含三氧化二铁）等。
除上述单味药外，还有一些传统方剂在使用不当时可能导致水肿等临床症状，如甘草干姜汤、芍药甘草汤、沉香化滞丸等。或中毒性肾损害，如：四虫散、云南白药、枯痔散、三品一条枪、牛黄清心丸、牛黄解毒丸、朱砂安神丸、大活络丹、再造丸、至宝锭、六神丸等。
二十九、中药致肾损害的原因
由于肾脏是排泄药物的主要器官，其特殊的解剖结构和功能特点决定了肾脏较其他脏器更易受到伤害。中药引起肾损害的主要原因有：
1.误食中毒
（1）对中药品种认识不足，中药品种繁多，同名异物，如木通有关木通，川木通，白木通，以关木通毒性最大，川木通次之，白木通最小。
（2）对中药真伪不辩，药物不同但形态相近的种类很多，如石竹根有大毒当作桔梗使用，相思子误认为赤小豆服用，天花粉误作为淮山药，以致于发生中毒。
（3）对中药毒性认识不足，擅自使用中药，把一些有毒物品被当作无毒药物误用了，轻易尝食，以致于中毒，如民间认为吞服鱼胆可补肝明目，致误服中毒的病例屡有发生。或轻信游医，服用草药中毒后也不知为何物，因此，要重视中药的不良反应，那种认为中药是纯天然药，药性和平，服用安全不会中毒的世俗观念以及纯中药制剂绝无毒副作用的误导广告宣传必须更改，对群众加强中草药用药知识的科普宣传，配药人员要掌握常用中药正品的鉴别，避免误用有毒药物。
2.不规范用药
（1）用药过量中药在短时间用量大是造成中毒引起肾损害的主要原因，据统计占93.25%。如木通记载量为6—9g，益母草15—30g，而报道服用木通，益母草引起中毒肾衰竭者用量多在60—120g以上，且反复多次使用，过量中毒。也有报道雷公藤过量用药引起肾损伤，因此，规范用药，避免想当然用药，不要随意加大用药剂量，以免发生肾损害。
（2）积蓄中毒一些中药单次剂量毒性并不大，但连续服用也可积蓄中毒。如国外报道，就有因长期服用含防已的减肥中药而引起慢性间质性肾炎的报道。另外，含金属矿石成分的中药一般排泄极为缓慢，曾见因少量长期用朱砂引起急性肾衰竭致死，及较长时间外用枯痔散，中毒致使肾损害。因此，要注意控制疗程，对有蓄积中毒可能的药物，应采用小量间断服药的方法，减少蓄积中毒的可能性。对慢性肾病患者长期服用某类药时，应了解所含成分的排泄半衰期及体内过程，并了解和监测病人肾功能。
（3）炮制不当致毒性增加含有毒性药和烈性药，炮制不当，服用后也可以引起中毒，如草乌、川乌、附子、半夏、巴豆等毒性较大的生药，若炮制不当或未经炮制，服用常量也可出现严重中毒。逐水药如商陆、大戟、芜花等宜醋制，而半夏、天南星、白附子宜白矾生姜炮制后使用，否则也可以中毒，因此，毒性、烈性药物必须炮制后使用，合理炮制，是确保安全用药的重要措施。
（4）煎服不当不同中草药有其特殊的煎煮要求，如附子作煎剂应先煎30—60分钟；冰片用时不能经火，入丸散，不入煎剂；山豆根煎煮时间越长，毒副作用越强。此外，煎药器具不当，如用金属锅煎药，可能会导致某些药物性质变化而导致肾中毒。
（5）储存变质中草药材多含大量的糖、淀粉、蛋白质、挥发油等成分，在储存过程中，若保存方法过于简陋，遇夏季或梅雨连绵的天气，药物会产生霉变或变质，服用这样的药物也容易产生中毒致肾损害，因此，变质药材不要使用。
（6）配药相反一些单用无害的药物，却因相互作用而产生毒性或强烈的副作用，如甘草配甘遂，细辛配伍藜芦，则毒性增大，有报道使用配伍相反的中药致心肾损害，因此要掌握药物配伍禁忌，尤其是十八反、十九畏的药物避免配伍使用。
（7）忽视辨证中药的生命力在于它在中医理论指导下用药，中医药的特点是辨证施治。然而某些医师应用中药的一个最大问题是不考虑中医的辨证施治，而是用西医西药的思维方式使用中药，引起不良反应，因此应当在中医理论指导下合理地使用中药。
（8）中西药混用目前，中西药联合使用越来越普遍，尤其是治疗慢性病，中西药合理的合用，可以增加疗效或减轻副作用，而不合理的使用，或把西药组成的复方制剂误认为纯中药制剂而长期服用，可能造成更多的不良反应，一定要注意中西药合用的相互不良反应，不可随意将两种药物合用。
4.药源污染如生蜂蜜，蜜源来自雷公藤、钩吻等有毒植物之花，则可致中毒。或中药种植过程中，使用农药过多，或种植的土壤，大气，水质等受周围有毒环境污染，使中药药源造成污染而引起服用中毒。因此，了解药物来源，减少中毒的可能。
5.药物的误用如在比利时报道的“中草药肾病”的患者中可能是由于将木防己误为汉防己使用所致；关木通为马兜铃科缠绕藤本植物木通马兜铃的干燥藤茎，产于东北三省及陕甘等北方地区，与产于云贵川的毛茛科属川木通统称为木通，川木通不含马兜铃酸，至今尚未发现有肾毒作用。自20世纪60年代起国内即不断有大剂量木通煎服引起急性肾衰竭的报道，中毒剂量最小为25g，最大为200g，均为煎剂口服。中毒病例多发生在长江以北关木通的产销区，而川木通产区云贵川未见中毒病例报道。
6.过敏体质不同的个体对药物的反应也有所不同。在药量方面，某些药物在法定剂量时一般不出现毒性，但对敏感的个体却可引起中毒，体质虚弱者虽服用常量，由于机体对药物的耐受力较低，适应性较差，也可引起中毒。如鸦胆子，老、幼、体虚、孕妇及体质过敏者均易于中毒。因此，在用药前要详细询问病人的过敏史，对曾经引起过敏的药物不宜重复使用，特别要注意患者年龄、性别、生理状态等，对孕妇、老年人、儿童及过敏体质者慎用有毒中药，以免引起肾损害。
三十、中药肾损害的防治对策