（第一节）动脉疾病
一、血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎，又称Buerger病，在祖国医学里属“脱疽”范畴，是一种累及血管的炎症和闭塞性病变，主要侵袭四肢中小动静脉，以下肢血管为主。多见于亚洲，在欧美较少见，我国各地均有发病，而北方较南方多见，是周围血管疾病中的常见病。
R.诊断要点
（1）绝大多数患者为20—40岁男性青壮年，有长期吸烟史。（2）早期为患肢间歇性跛行、麻木、发凉和酸胀，可伴有游走性血栓性浅静脉炎；晚期转为持续性静息痛，皮色苍白、瘀紫或潮红，腿肌肉萎缩，继而出现缺血性溃疡和坏疽。（3）患肢足背动脉或胫后动脉和尺动脉或桡动脉，搏动常常减弱或不能触及。（4）多普勒血流仪、体积描记仪和动脉造影等血管检查，提示肢体中小动脉狭窄、闭塞。（5）除吸烟外，无其他导致动脉硬化的危险因素。
R.治疗程序
1.一般处理除禁烟外，应注意肢体保温，防止受冷、受潮和外伤。患肢进行锻炼，做高举下垂运动，如Buerger运动法，即患者平卧，先抬高患肢45°以上，维持1—2min，再在床边下垂2—3min，然后放置水平位2min，并作足部旋转，伸屈活动，反复活动20min，每日数次。
或做步行锻炼，行走速度、距离，以不产生跛行为标准。
2.药物处理见处方，适用于轻度间歇性跛行和肢体麻木、酸胀者。
3.手术治疗适用于严重间歇性跛行、静息痛和肢体坏死；多普勒血流仪检查，踝/肱指数＜0.5者。
（1）闭塞动脉自体血管或人造血管旁路移植术、动脉血栓内膜剥脱术：适用于短段或节段性闭塞者。
（2）分期静脉动脉化、干细胞移植或大网膜移植术：适用于病变广泛，无良好流出道者。
（3）交感神经节切除术和肾上腺部分切除术：适用于病变早期，解除血管痉挛和促进侧支循环形成，常作为其他手术的辅助治疗。
（4）截肢术：适用于患肢已坏死者。
4.其他特殊治疗高压氧、负压治疗。
R.处方
R.警示
（1）患者必须绝对戒烟，治疗结果和预后很大程度上决定于患者是否吸烟。（2）病变活动期治疗以非手术治疗为主，可适当应用糖皮质激素类药物抑制炎症、改善症状，使病情趋于稳定。（3）易成瘾的止痛药，如吗啡、哌替啶等，尽可能少用。（4）术后应继续中西医药物治疗，防止复发和病情加重。但由于缺血，全身应用的抗生素很难达到靶区，预防扩散的意义多于治疗作用。（5）对干性坏死创面，用酒精消毒后，以无菌敷料保护，防止继发感染，不宜应用药膏腐烂干性坏疽。
二、动脉粥样硬化性闭塞症
动脉硬化闭塞症为一种全身性疾病，主要侵犯腹主动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉等大、中型动脉。随着国人生活水平不断提高，人口老年化，本病发病率有增高趋势。
R.诊断要点
（1）发病年龄多在45岁以上，病变肢体表现为发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行、肢体组织营养障碍，严重者发生溃疡或坏疽，相应部位的动脉搏动减弱或消失。（2）多普勒血流仪、多普勒血管显像仪、体积描记仪和动脉造影等血管检查，显示大、中动脉狭窄、闭塞。（3）X线平片有时可见病变动脉段有不规则钙化。（4）常伴有高血压、高血脂、高血糖、冠心病、中风等疾病。
R.治疗程序
1.一般处理停止吸烟，适当运动，肥胖者应减轻体重，少摄入脂肪及碳水化合物，监测血糖、血脂，控制糖尿病、高血压，肢体保温，防止受冷、受潮和外伤。
2.药物处理适用于轻度下肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行。
3.手术治疗适用于严重间歇性跛行影响生活，静息痛，肢体发生坏死，多普勒血流仪检查踝/肱指数＜0.5者。
（1）各种人造血管或自体血管旁路转流术：适用于节段性动脉闭塞者。
（2）经皮动脉腔内扩张支架术、动脉内膜剥脱术：适用于短段动脉闭塞或狭窄者。
（3）截肢术：适用于患肢远侧已坏死者。
4.特殊治疗自体干细胞移植治疗、基因转移治疗等。
R.处方
R.警示
（1）患者多为年老体弱者，常伴有多种并发疾病，应同时注意这些疾病的治疗，才能获得好的疗效。（2）本病病变主要发生在大、中动脉，多数可经手术治疗纠正，因此药物治疗效果不佳者，应积极进行手术处理。（3）伴有严重心、肺、肾功能不全，不能耐受经腹、经胸途径手术者，可采用解剖外血管旁路转流术。
三、颈动脉硬化闭塞症
颈动脉硬化闭塞好发于颈总动脉分叉处，约占颅外动脉闭塞性病变的80%，可以引起脑血管短暂缺血发作（TIA）和缺血性脑卒中，是威胁中老年人生命的常见疾病。
R.诊断要点
（1）突然出现一侧眼短暂黑矇，对侧肢体感觉和运动功能障碍，复视、眩晕、昏厥等，症状可在24h内恢复，也可反复发作。（2）多为50岁以上中老年患者，常伴有冠心病、高血压、糖尿病和其他部位动脉硬化病史。（3）一侧或两侧颈动脉分叉处可闻及颈动脉杂音，锁骨上区和颈后部可闻及椎动脉杂音。（4）眼底检查可发现眼底动脉分叉有胆固醇结晶栓子，呈闪光的橘黄色。（5）眼球体积描记、超声多普勒血流仪、多普勒血管显像仪、经颅多普勒、DSA和MRI血管造影检查，可以了解病变部位、范围、大小和严重程度。
R.治疗程序和处方
R.警示
（1）吸烟、高血压、高血脂、糖尿病都可以促使病情恶化，必须加以良好控制。（2）有消化道出血、血压控制不良者，慎用华法林、肠溶阿司匹林。（3）术中注意脑保护，必要时可采用转流管行转流术。（4）行颈动脉腔内扩张支架术时，应先放置脑保护伞，防止操作时斑块脱落，导致脑梗死，其治疗效果和危险性均有待进一步观察。
四、多发性大动脉炎
多发性大动脉炎是一种主要累及主动脉及其重要分支的慢性非特异性炎症，导致节段性动脉管腔狭窄以致闭塞，少数病例合并动脉瘤样扩张，可能与患者的免疫功能异常有关。根据病变侵犯部位不同可分为头臂型、肾动脉型、胸腹主动脉型、肺动脉型和混合型等。本病命名众多，如Takayasu动脉炎、无脉症等。
R.诊断要点
（1）大多发生于青少年患者，70%在30岁以内，女性发病率高于男性。（2）一侧或双侧桡动脉、肱动脉细弱或消失，上肢血压明显下降或测不出，而下肢血压和脉搏正常。（3）一侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，颈动脉部可闻及收缩期杂音和震颤。（4）上肢血压上升，而下肢血压下降，股动脉、足背动脉搏动减弱或消失，在剑突下可闻及血管杂音。
（5）年轻患者高血压，在上腹部闻及血管杂音。（6）免疫学检查可见红细胞沉降率加速、抗链球菌溶血素O滴度上升以及C反应蛋白、类风湿因子、抗主动脉抗体均可阳性，血清白蛋白降低，球蛋白增高。（7）多普勒血管显像仪、眼底检查、DSA和MRI血管造影检查可明确诊断、病变部位、范围和严重程度。
1.一般处理适当锻炼身体，调节免疫功能。
2.药物处理适用于红细胞沉降率加速、免疫指标升高的病变活动期患者，目的是控制病情发展、改善血液循环、降低血压。见处方。
3.手术治疗适用于动脉严重狭窄、闭塞，产生脑、肾、肢体等不同部位缺血影响功能者，以及有严重顽固性高血压药物治疗无效者。
（1）自体或人造血管旁路移植术：适用于动脉节段性闭塞者。
（2）经皮血管腔内扩张支架术：适用于短段、动脉尚未完全闭塞者。
（3）自体肾移植术：适用于无法进行肾动脉重建术者。
（4）肾切除术：适用于一侧肾正常，一侧肾脏病变严重无功能者。
R.处方
R.警示
（1）病变活动期以药物治疗为主，糖皮质激素类药物可抑制炎症、改善症状，使病情趋于稳定，症状控制理想，但是激素治疗作用不能持久。（2）多发性大动脉炎是肾血管性高血压的最常见原因，此类肾血管性高血压多属肾素依赖性，采用血管紧张素抑制剂可使血压明显下降。
（3）由于动脉壁全层炎症粘连发硬，增生内膜层分界不清，一般不宜采用内膜剥除术。（4）术后处理非常重要，多发性大动脉炎可继续发展，因此术后要随访观察，辅以药物治疗控制病情。（5）多发性大动脉炎的发病可能与结核菌感染有关，在治疗期间要注意防治结核病。
五、急性动脉栓塞
动脉栓塞是指血块或进入血管系统的异物成为栓子，随着血流，停顿在口径相近的动脉内，造成血流障碍，使受其供应的组织缺氧缺血，甚至坏死。特点是发病突然，症状明显，进展迅速，预后严重，迫切需要积极处理。
R.诊断要点
（1）90%以上患者有心脏房颤病史，或以往有心脏手术、人造血管移植手术、介入治疗者。（2）患肢出现疼痛、感觉异常、麻痹、无脉和苍白等“5P”症状，晚期患者可出现肢体远端坏死。（3）多普勒超声血流仪、多普勒超声血管显像仪、动脉造影等，可以明确诊断、栓塞部位和肢体缺血程度等。
R.治疗程序
1.一般处理密切观察患者生命指标和患肢病情变化。患肢安置在低于心脏平面位置，一般下垂15°左右，可抬高床头20cm，如患肢为上肢，则可采用半卧位，有利于血液流入肢体。
2.药物治疗适用于非肢体主干动脉栓塞，血液循环尚能维持患肢存活。目的是改善肢体血液循环、溶解或减少继发血栓形成，常作为手术的辅助治疗。
3.手术治疗动脉栓塞应早期施行手术取栓，已成为一致公认的事实，除非肢体已经坏疽，栓子摘除也不能挽救肢体，或患者处于濒死状态。
（1）球囊导管、旋切、负压吸引导管等取栓术：适用于患肢尚未坏死。
（2）筋膜切开减压术：适用于取栓术后骨筋膜室综合征者。
（3）截肢术：适用于缺血肢体已坏死者。
R.处方
R.警示
（1）动脉栓塞一般通过病史、临床体检和无损伤血管检查仪，就可明确诊断和栓塞部位，不需行动脉造影，以免延误最佳治疗时间。
（2）患肢局部不可热敷，以免组织代谢增高，加重缺氧；也不可冷敷，防止血管收缩，加重缺血。（3）药物治疗疗效不确切，因为动脉栓子常来源于心脏内已机化的血栓，溶栓药物对其作用不大，应尽可能手术治疗。（4）治疗是否及时，与肢体存活和功能恢复有密切关系，力争在8h内手术取栓。（5）术中可向远侧动脉灌注尿激酶、肝素溶液，溶解导管无法进入的小血管内血栓，能取得更好疗效。（6）缺血的患肢重新获得动脉血灌注后，会引起代谢变化，迅速影响全身，主要表现为酸中毒、高钾血症，甚至发生肾功能不全，应积极预防纠正。（7）由于患肢动脉血流恢复后，常会造成再灌注损伤，引起肢体高度肿胀，术后应密切观察，一旦疑有筋膜室综合征，应果断行深筋膜切开。（8）继续治疗引起动脉栓塞的原发病，如心脏病、动脉粥样硬化等。
六、肠系膜上动脉栓塞
肠系膜上动脉栓塞是指由于脱落的血栓堵塞肠系膜上动脉，造成肠系膜血管急性血流障碍，从而导致肠功能障碍、缺血和坏死。临床表现类似绞窄性肠梗阻，迫需急诊处理，如处理不及时，常致患者死亡。
R.诊断要点
（1）男性较女性多见。年龄在40—60岁之间，大多数患者有风湿性心脏病、冠心病、心房颤动或动脉硬化史。（2）常表现有剧烈腹痛、器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状，即肠系膜上动脉栓塞三联征。（3）患者发病急骤，剧烈绞痛，可有血便，初起时腹软，压痛不明显，肠鸣音存在，与腹痛程度不相称。后期则出现腹胀、腹部压痛、反跳痛和肌紧张，腹腔穿刺可抽出血性液体，以有脉速无力、唇发绀、指端青紫、皮肤湿凉等周围循环衰竭征象。（4）实验室检查可见白细胞计数明显增高，血液浓缩和代谢性酸中毒表现。肌酸激酶升高。
（5）腹部X线平片见大小肠均有轻度或中度扩大胀气，晚期由于肠腔和腹腔内大量积液，腹部普遍密度增高。（6）选择性肠系膜动脉造影可明确诊断。
1.一般处理适用于所有患者，包括禁食，胃肠减压，监测心、肝、肾、肺等重要脏器功能。
2.药物处理适用于尚未发生明确肠坏死、无明确腹膜炎体征、能够正常排便、排气者，包括抗凝、抗休克、抗感染、纠正酸中毒、维持水电解质平衡和营养支持等。
3.手术治疗适用于诊断明确，尤其是已有肠坏死，严重威胁生命者。
（1）肠系膜上动脉取栓术：适用于肠尚未坏死或少量坏死者。
（2）肠段切除术：适用于部分肠坏死者。
（3）肠襻外置、腹腔清洗引流术：适用于病情过重，无法耐受上述手术，或病变范围过大，无法切除者。
（4）肠系膜动脉插管灌注溶栓、抗凝药物。
R.处方
R.警示
（1）本病诊断较困难，且病情凶险，凡中年以上患者出现肠系膜动脉栓塞三联征者，在排除一般急腹症后，应考虑本病可能，立即采取积极有效处理措施。（2）动脉造影时如发现肠系膜上动脉栓塞，可采用介入方法，直接注入溶栓和血管解痉药物，有时可取得良好效果。（3）在抗凝、溶栓治疗的同时，应随时监测凝血酶原时间、出凝血时间、血小板计数和3P试验，随时调整用药剂量，以防继发出血。对抗凝、溶栓药物的使用，目前尚存在不同观点，临床上应根据患者具体情况决定。
（4）术前和术后应继续治疗心脏病等原发疾病。
七、动脉瘤
动脉壁结构先天异常或后天病理变化，致使某一段动脉管壁薄弱，在血流冲击下，形成节段性动脉扩张和膨大，称为动脉瘤。常见原因有损伤、感染、Marfan综合征、动脉中层坏死、动脉粥样硬化等。多见于胸腹主动脉、髂动脉、股动脉、腘动脉和脑动脉，可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤三类。
R.诊断要点
（1）局部可见搏动性肿块，搏动与心搏同步，有时可闻及收缩期杂音和扪及震颤，压迫近侧动脉可使肿块缩小。（2）一般仅有轻度胀痛，如疼痛突然加剧，为动脉瘤破裂征兆。（3）动脉瘤如压迫附近神经，肢体可出现麻木及放射痛；动脉瘤内血栓或粥样斑块脱落，肢体远端可出现缺血症状。（4）有些动脉瘤在正、侧位X线平片能显示瘤体壁呈蛋壳状钙化阴影。（5）动脉造影、B超、CT扫描（增强）、MRI扫描等检查，可显示动脉瘤的部位、大小，了解动脉受累的具体范围和侧支循环情况。
R.治疗程序
1.一般治疗控制血压，停止吸烟，少饮酒，适当运动，肥胖者应减轻体重，少食脂肪及碳水化合物，多摄入膳食纤维，监测血糖、血脂。
2.药物处理适用于存在手术禁忌证者，主要为控制血压、血脂、改善心肺功能等。
3.手术治疗是目前治疗动脉瘤唯一有效的措施，原则上所有动脉瘤都需要手术治疗。
（1）动脉瘤切除、人造血管或自体血管重建术：适用于主干血管的动脉瘤。
（2）动脉瘤切除、近远端动脉结扎术：适用于非主干血管的动脉瘤。
（3）动脉瘤切除、动脉修补或补片修补术：适用于囊状或假性动脉瘤。
（4）动脉瘤外包裹术：适用于受具体条件限制，无法切除或不能耐受切除术者。
（5）动脉腔内支架人造血管置放术：是近年来开展的新型微创手术，适用于多种大、中血管的动脉瘤，以及年老体弱无法耐受开放手术者。
R.处方
R.警示