甲状腺癌是由多种可能的致癌因素所导致的甲状腺恶性肿瘤。虽然甲状腺癌的发病机制尚未明了，但已发现与甲状腺癌密切相关的一些危险因素，包括遗传癌基因、放射线照射、化学致癌物质、内分泌因子、原有良性甲状腺疾病恶变等。一般发病高峰年龄为21~40岁。男性和儿童甲状腺结节中恶性结节比例高。单发的甲状腺结节癌发生率高于多发结节癌。
一、甲状腺乳头状癌
甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的一种类型，占60%~70%，多见于40岁左右的青壮年，儿童甲状腺恶性肿瘤90%以上属于乳头状癌。
甲状腺乳头状癌多数为单发肿物，可伴有结节性甲状腺肿和甲状腺囊肿。
主诉
患者常以颈部发现单个结节或肿块，伴或不伴有颈前周围区域疼痛而就诊。
诊断
1.主要表现大多数患者主要症状为甲状腺结节或肿块，少有恶性肿瘤的其他临床表现。肿物多为单发，少数也可为多发，肿物质硬，形态不规则，活动度差，直径大于3cm以上者，大多伴发囊性改变。部分患者感觉颈前周围区域轻微疼痛不适。
2.辅助检查
(1)B超检查：甲状腺正常大小或体积增大。可发现低回声的实体性肿块，病灶内回声不均，后方回声衰减，可见粗糙或砂粒状钙化的强回声点，病灶边界不清，包膜可不完整，或见到病灶内部液性暗区，周围血流较丰富。
(2)放射性核素检查：131I或99mTc跟踪扫描显示结节为吸收功能低于正常甲状腺组织的“冷结节暠。同时也可发现转移灶。
(3)CT和MRI检查：能清楚定位甲状腺癌瘤位置、大小、对周围组织的浸润及淋巴结转移情况，确定肿瘤分期。
(4)FANC检查：瘤细胞呈乳头状排列。恶性表现不明显，核内可见圆形、大而空亮的包涵体，也可出现酸性合体细胞、砂粒体细胞，胶质消失。偶见核大小不一，染色质深，核仁增大。
(5)病理学检查：瘤体大小不一，微小病变瘤体直径<1.0cm，大的瘤体直径可超过10cm，小瘤体为实体性，硬而坚实，一般为单发，多见包膜，常浸润正常甲状腺组织，大瘤体硬韧且呈囊性，切面暗红色，胶样物很少，常有钙化，包膜不完整，囊内含有棕色或褐色囊液，可见乳头状突起。镜下可见瘤体组织由乳头状结构组成，乳头中心为纤维血管束，外覆单层或复层上皮细胞，核圆或椭圆，有细小核染质分布，典型者呈磨砂玻璃样表现，偶见核分裂现象。散在较多钙化砂粒体，肿瘤组织可仅生长在包膜内，也可浸润到包膜外，或使淋巴管及血管受累。
治疗要点1.手术治疗一经确诊或怀疑本病首选手术治疗。癌肿限于一侧叶时切除患侧腺叶和峡部甲状腺；癌肿位于峡部，将峡部连同两侧腺叶内侧的1/3~1/2腺体切除；如癌肿累及双侧叶，应进行全甲状腺切除或次全甲状腺切除，争取保留一侧甲状腺上下极及腺体后背膜，以期保留一侧甲状旁腺；若癌肿已侵犯周围组织，应进行受累组织如喉、气管和食管在内的广泛切除；术中常规探查颈部周围淋巴结，若已发生转移，应行颈部淋巴结清扫术。
2.放射治疗(1)外放射治疗：甲状腺癌对放射线敏感性差，单纯放疗效果不佳，但对手术无法切除干净的残余癌采用较小照射野辅助放疗有价值，可以提高生存率。伴发骨转移保守治疗无效时可应用外照射治疗，也可作为化疗的辅助治疗。一般采用60Co或电子束外照射。
(2)内照射治疗：131I用于甲状腺癌术后远处转移灶的治疗，患者多已晚期，一般情况较差，建议小剂量多次照射方式，每次15~30mCi，最多不超过50mCi，每隔4~5日1次，此法安全，副反应小。
3.化学治疗化疗对甲状腺癌缓解率较低，仅9%~33%的患者获得缓解，只作为姑息疗法，较少应用。常用化疗方案：顺铂20mg/m2，静脉滴注，连用5日为一疗程；阿霉素30~60mg/m2，静脉滴注，每3周1次，总量不超过500mg/m2；氟尿嘧啶每次500mg，静脉滴注，每周2次，连用4周，间隔2周休息，再用4周。也可采用多药联合方案。
4.内分泌治疗根据分化型甲状腺癌对TSH依赖的特点及甲状腺素能反馈抑制其分泌的机制，可于术后给予甲状腺素治疗，有助于减少和防止术后肿瘤复发。如长期服用甲状腺素片80~120mg/d或LT4100~200g/d静脉滴注，每3周1次。
二、甲状腺滤泡状癌
甲状腺滤泡状癌是较乳头状癌少见的一种甲状腺癌的类型，发病率占甲状腺癌的11%~15%。本病可见于任何年龄，多发生在中、老年人，女性多于男性，病程较长，生长缓慢，为中度恶性肿瘤。
主诉
患者多以甲状腺肿大或颈部肿块就诊，可伴有颈部压迫感。
诊断
1.临床表现患者多数症状为甲状腺单发肿物，瘤体多较大，直径数厘米或更大，实性、质硬韧、边界不清。少数为双侧或多发肿块，15%左右为多中心癌灶。较少发生淋巴结转移，很少有局部恶性表现，个别患者癌肿过大，出现吞咽受阻或颈部压迫感。
2.辅助检查
(1)B超检查：呈现恶性结节的影像改变，钙化现象不如乳头状癌显着。应行肝脏B超检查，以发现肝脏转移灶。
(2)放射性核素检查：可见甲状腺组织内的“冷结节暠。
(3)CT和MRI检查：有助于确定肿瘤分期。因较常发生脑转移，头颅CT和MRI检查可见多发转移灶。
(4)FANC检查：瘤细胞形成滤泡状或腺管状，具有恶性肿瘤细胞的一般特征，无乳头形成，无淀粉样物。
(5)病理学检查：瘤体局限在甲状腺内时，与腺瘤难以区别。肿瘤大体呈圆或椭圆形状，切面为肉样，褐红色，结缔组织常将瘤体分隔成多个小叶，其间可见中心坏死和出血灶，钙化和纤维化。镜下瘤细胞形成滤泡状或腺管状，细胞发生轻度异型变化，常似正常甲状腺组织，滤泡中含有胶体，伴有“共壁暠滤泡形成。包膜常不完整，淋巴管和血管常遭浸润，可见到静脉内瘤栓。若癌细胞胞质内充满嗜酸性颗粒，称为嗜酸细胞癌；若癌细胞胞质为透明状，也称为透明细胞癌。滤泡状癌可与乳头状癌并存为混合癌。
治疗要点1.手术治疗滤泡状癌很少发生淋巴结转移，手术治疗时一般不做选择性颈部淋巴结清扫术，但一旦发现有颈部淋巴结转移，必须行颈部淋巴结清扫术，首选功能性颈淋巴结清扫术。
2.放射治疗伴有远处转移者，在行甲状腺全切术后，给予131I放射治疗，以清除远处转移灶。癌组织滤泡越完整，胶质越多，吸碘率越高，疗效则较好。甲状腺滤泡状癌相对其他类型的甲状腺癌吸碘率更高，疗效也最好。根据患者全身状况采用不同的131I投药方式。如患者身体情况好，转移灶较少，可采取一次投药冲击疗法，一次75~150mCi，最大量为200mCi，半年后酌情考虑是否再给药。此疗法快捷简便，使癌细胞一次遭受致死量打击，疗效好。如果患者一般情况较差，可采用小量多次投药疗法。
3.化学治疗化疗对甲状腺滤泡状癌效果差，较少应用。根据病情可参照乳头状癌的单药疗法，或采用联合化疗方案。
(1)PA方案：顺铂40mg/m2，静脉滴注；阿霉素60mg/m2，静脉滴注，每3周1次。
(2)FMA方案：氟尿嘧啶400mg/m2，静脉滴注，第1、8日；丝裂霉素每次4~6mg/d，静脉滴注，第1、8、14日；阿霉素每次20~30mg/d，静脉滴注，第3、14日。每5周重复给药1次。
(3)CPA方案：环磷酰胺400~600mg/m2，静脉滴注，第1、7、14日；顺铂20mg/m2，静脉滴注，第1~5日；阿霉素30mg/m2，静脉滴注，第1、14日。每28~35日重复治疗一次。
4.内分泌治疗根据滤泡状癌远处转移多见、癌组织与正常甲状腺组织有类似功能及对131I浓聚能力强的特点，主张在常规甲状腺素切除后，行131I放射治疗，并主张长期服用甲状腺素替代治疗，提高患者生存期。
三、甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌是甲状腺癌分类中的独特一型，是源自甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)的恶性肿瘤。本病发病率占甲状腺癌的5%~10%，有家族倾向性，可见于任何年龄，散发性发病以中、老年多见，家族性发病年龄较早，男女发病无明显差异。
主诉患者可有颈部硬性肿块，伴有顽固性腹泻，或有家族史。
诊断1.临床表现最常见的临床表现是质地较硬的甲状腺肿块，散发者肿瘤常局限于一侧单发，家族性者多累及双侧，呈多中心性。合并内分泌综合征为本病的临床特点。家族性髓样癌属多发性内分泌肿瘤栻型(MEN栻型，包括MEN栻a和MEN栻b)，可有多种内分泌疾病(嗜铬细胞瘤、甲状旁腺增生或腺瘤、多发黏膜神经瘤)的表现，如阵发性高血压、多发骨折。有20%~30%的患者出现顽固性腹泻，水样便，每日可达10余次之多，无脓血便或脂痢便，饭后或夜晚腹泻加重，腹泻前有腹痛和急迫感，可持续数年，但无明显营养不良。
2.辅助检查(1)B超检查：多可发现直径为3~4cm的单发占位性病变，显示恶性结节影像特点。
(2)血清降钙素测定：降钙素是甲状腺髓样癌最重要的肿瘤标志物，具有特异性的诊断意义。其血浆浓度与肿瘤大小呈阳性相关。正常基础血清降钙素值应低于100g/L。甲状腺髓样癌时血清降钙素升高在600g/L以上，可达1000g/L。
(3)FANC检查：瘤细胞形态不一，排列成巢状或束状，可见降钙素颗粒和淀粉样物。
(4)病理学检查：瘤体大小不一，实性且硬，切面呈灰白色或淡红色，包膜常不完整。镜下瘤细胞大小较一致，可呈圆形、菱形、多边形等多种形态，多排列成实性巢状或束状，可见双核或多核，核分裂现象不多见，无乳头状及滤泡状结构。胞质有嗜酸性颗粒，间质内有淀粉样物质是本型的病理学特点，免疫组化染色证实含降钙素。髓样癌病理切片上颇似间变癌，组织学形态与临床经过不相一致。
治疗要点1.手术治疗手术治疗原则和方式基本同乳头状甲状腺癌。
(1)散发性肿瘤行一侧腺体切除，术后定期做降钙素激发试验，如为阳性，需补做对侧腺体切除。
(2)家族性肿瘤绝大多数累及双侧，应行全甲状腺切除术，并在术中常规探查甲状旁腺，如有肿大，要一并切除。
(3)髓样癌发生淋巴结转移率较高，应根据肿瘤分期情况进行颈部淋巴结清扫术。
2.放射治疗髓样癌放疗效果不佳，多不主张采用。瘤细胞无摄碘能力，因此131I放射治疗无效。
3.化学治疗仅作为姑息疗法。当远处转移时，常选用阿霉素、博来霉素、氟尿嘧啶等药物单一或联合化疗，可获一定疗效。具体化疗方案参照乳头状癌和滤泡状癌。
4.内分泌治疗癌组织对碘无浓聚能力，内分泌治疗无效。
四、甲状腺未分化癌甲状腺未分化癌是一组分化度极低、恶性度极高的甲状腺癌类型，包括巨细胞癌、小细胞癌、菱形细胞癌、鳞癌、腺样囊性癌、黏液腺癌及少数分化不良的滤泡状癌或乳头状癌。本病发病率占甲状腺癌的5%~15%。颈部淋巴结转移率高，并常伴有血行转移，将近30%患者初诊时已发生肺、骨等部位的转移。肿瘤广泛浸润和早期即伴远处转移致使预后极差，平均生存期小于6个月。
主诉患者常以生长快速的颈部肿块就诊，伴有疼痛、呼吸困难、声音嘶哑、进食障碍等局部恶性表现。
诊断1.临床表现甲状腺未分化癌老年发病居多，平均年龄在60岁以上，男女发病之比约为1暶1.5。临床表现常为原有多年的甲状腺肿块或结节近期快速发展，迅速增大，短期内进展为双侧甲状腺显着肿大，甚至形成巨大颈部坚硬肿块，表面凹凸不平，固定，不随吞咽上下移动，呈颈部畸形样改变。侵犯周围邻近器官时导致声音嘶哑、呼吸困难、进食障碍、Horner综合征等局部恶性表现。
2.辅助检查(1)B超检查：甲状腺外形异样、显着肿大，探及较巨大的恶性肿块，与正常甲状腺组织界限不清，癌肿累及气管、食管、淋巴结，导致正常结构破坏。
(2)X线、CT、MRI检查：可见气管和食管受压、移位或癌肿侵蚀影像，发现其他部位和脏器的转移灶。
(3)FANC检查：瘤细胞具有恶性肿瘤的一般特征，但形态不一，呈多种变化。
(4)病理学检查：瘤体常巨大，累及双侧甲状腺及邻近组织。切面呈灰白色或暗红，无包膜，边界不清，质脆，肉样，伴有大片坏死区。镜下组织学形态变化多样，与癌细胞类型有关，如巨细胞癌细胞大，常见不典型核分裂，有的呈密集菱形细胞，易与纤维肉瘤相混淆；小细胞癌细胞小而均匀，为实体状或条索状排列，核分裂象多，多形性不明显，间质为纤维组织或透明组织，需与髓样癌和恶性淋巴癌相鉴别。
治疗要点1.手术治疗对于极少数病变较局限可以手术切除的癌瘤应积极进行根治手术，延长生存期。手术应行肿瘤广泛切除术，包括患侧甲状腺叶、峡部、颈前肌、气管食管旁软组织。如区域淋巴结可疑转移应加淋巴结清扫术，术后放疗和化疗。
2.综合治疗(1)对于癌瘤广泛浸润及转移，无办法切除者应进行综合治疗，先进行颈部放疗、然后手术根治，术后追加放疗，同时联合化疗。
(2)不能手术切除的病变合并呼吸困难者，应在充分准备下，进行气管造瘘术，然后放疗和化疗。
(3)积极控制合并的其他疾病，如糖尿病应采用胰岛素治疗，尽可能控制好血糖。加强营养支持疗法，改善患者一般状况，提高对放疗和化疗的耐受性。
3.放射治疗放射野靶区设计要扩大，应包括双侧颈部淋巴结引流区及前上纵隔，剂量为40Gy，共4周时缩小照射野，对准残余癌灶区和转移灶区继续照射至60~70Gy，共6~7周。注意使脊髓受照量不超过40Gy，共4周。
4.化学治疗首选阿霉素40~50mg/m2，静脉滴注，每3~4周1次，总量曑450mg；其次博来霉素10mg/m2，肌内注射，每周2次，总量曑300mg。
单用顺铂也有疗效。联合化疗方案优于单药治疗。阿霉素60mg/m2，加顺铂40mg/m2，静脉滴注，每3周1次，近期缓解率为9%~64%。阿霉素30~40mg/m2，静脉滴注，第1日给药；加长春新碱1~2mg/m2，静脉滴注，第1日给药；均每3~4周1次，4~6次为一疗程；加博来霉素10mg/m2，每周2次，肌内注射。
（第十二节）库欣综合征
库欣(Cushing)综合征又称皮质醇增多综合征，库欣综合征是由于长期分泌过量皮质醇(主要是糖皮质激素)或相关皮质类固醇引起的一组临床综合征，称为自发性库欣综合征。垂体促糖皮质激素(ACTH)分泌亢进所引起的临床类型，称为Cushing病(库欣病)，最常见。长期应用外源性糖皮质激素或饮用乙醇饮料也可引起类似库欣综合征的临床表现，称为类库欣综合征。
主诉
患者常有满月脸、向心肥胖、皮肤紫纹、高血压。
诊断