(1)局部应用：对导管相关性的念珠菌性尿路感染，拔除导尿管换为三通管，注入两性霉素B50mg/L，冲洗膀胱，每日1次，持续7~10日，治疗的成功率在75%以上。如能同时消除其他因素，其成功率会更高。也可经尿道插管，应用制霉菌素200万U/L，每6小时1次，直至尿真菌转阴。适用于膀胱真菌感染。
(2)全身应用：轻症病例可口服氟胞嘧啶(5FC)，剂量150mg/(kg·d)，连服1~3个月，由于其95%由肾排出，故对肾真菌感染疗效好。也可用氟康唑200mg/d、伊曲康唑400mg/d。对于播散真菌感染的重症病例，或局灶感染持续不消退者，可用两性霉素B，开始为0.1mg/(kg·d)，静脉滴注，渐增加至1mg/(kg·d)，药液应避光缓慢静脉滴注，耐受性差者可酌减剂量；临床疗效差者可酌加剂量；病情严重者，每日剂量可用至60mg，病情稳定后再改用25~35mg/d。
(3)转移因子：治疗真菌感染，认为有调整机体免疫功能作用。用法：
2U，每周1~2次，皮下注射，10周为一疗程。
二、支原体尿路感染
泌尿及生殖道支原体感染称为支原体尿路感染。支原体是一群介于细菌与病毒之间、目前所知能独立生活的最小微生物。泌尿生殖道检出的支原体有七种，主要是人型支原体(MH)和尿素分解支原体(UU)。
主诉
患者可有发热、腰痛、膀胱刺激征及尿沉渣白细胞增多等症状。
诊断
1.临床表现尿道刺痒及轻重不等的尿痛及烧灼感，尿道口轻度红肿，常有浆液性或浆液脓性尿道分泌物，较淋病性尿道炎分泌物稀薄而少，或仅在晨起时发现尿道口有白膜形成。
2.辅助检查
(1)血清学检测：是诊断支原体感染的实用方法，血清补体结合抗体滴度比初期升高4倍或以上，有诊断意义。尿沉渣也可无白细胞增多，仅尿支原体培养阳性，因此，临床上常易漏诊。
(2)反复尿培养阴性。
治疗要点
体外实验发现，妨碍细胞壁合成的球内酰胺类药物、万古霉素和杆菌肽对MH无效，抑制蛋白合成的氨基糖苷类药物、红霉素、氯霉素和利福平对支原体有中等疗效。MH、UU对四环素敏感，MH偶见耐四环素，但对林可霉素敏感。临床上常用药物有以下几种。
1.四环素类四环素0.5g，每日4次，口服，治疗共7日，再改为0.25g，每日4次，口服，连用2周。或多西环素(强力霉素)0.1g，或米诺环素0.1g，每日2次，口服，连用2周。
2.其他抗生素对以上药物不能耐受或疗效不佳者，可用红霉素0.5g，每日4次，口服，连用7日；或阿奇霉素1g，一次口服；亦可应用氧氟沙星0.2g，每日2次，共服7~14日。
3.治愈标准配偶应接受相应治疗。疗程结束1周后再重复进行检查，治愈的标准是症状消失，无尿道分泌物，尿沉渣涂片白细胞计数正常(<5个/HPF)。
（第二十六节）妊娠期泌尿系感染
由于妊娠妇女尿液中含有的少量氨基酸、葡萄糖等及其他营养成分，有利于细菌生长繁殖，因此泌尿系感染是妊娠妇女常见的并发症。此外，妊娠期间，增大的子宫可压迫输尿管，导致肾盂输尿管扩张、积水及膀胱输尿管逆流，这是妊娠妇女较非妊娠妇女泌尿系感染常见的病理生理基础。临床表现轻重不一，轻者可呈无症状性菌尿症，重者表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难及烧灼感。病原菌多为大肠埃希菌。
主诉
患者以停经伴尿频、尿急、尿痛为症状。
诊断
(一)临床表现
1.无症状性菌尿症当细菌在泌尿系统持续性滋生、繁殖，临床却无泌尿系感染症状者称无症状菌尿症。只有行产前检查、尿培养才能筛查出。
其确诊要基于清洁中段尿细菌培养菌计数，杆菌细菌数曒105/ml及球菌细菌数曒200/ml有诊断意义。若低于上述标准应重复检测。
2.急性膀胱炎可由无症状菌尿症发展而来。表现为膀胱刺激征(尿频、尿急及尿痛)，尤以排尿终末时明显。下腹部不适，偶有血尿。多数不伴有明显的全身症状。
3.肾盂肾炎分为急性与慢性两种。急性肾盂肾炎是妊娠期最常见的泌尿系统合并症。起病急骤，突然出现寒战，高热可达40以上，也可低热。伴头痛、周身酸痛、恶心、呕吐等全身症状和腰痛及尿频、尿急、尿痛、排尿未尽感等膀胱刺激征。排尿时常有下腹疼痛，肋腰点(腰大肌外缘与第2肋骨交叉处)有压痛，肾区叩痛阳性。
(二)辅助检查
1.尿培养中段尿细菌定量培养菌落计数被认为是最可靠的诊断方法。尿培养细菌超过正常值。培养阴性者应行衣原体检查，它也是引起泌尿生殖道感染的常见病原体。
2.尿常规清洁中段尿白细胞增多，亦可有红细胞。严重时尿沉渣可见成堆的白细胞或脓细胞。
3.血培养可阳性。
治疗要点1.一般处理(1)卧床休息，左右侧卧位轮换以减少妊娠子宫对输尿管的压迫，保持尿液引流通畅。
(2)多饮水或静脉输液，每日维持尿量2000ml以上，有利于炎性物质的排出。
2.无症状菌尿症妊娠期无症状菌尿症不会自行消失，20%~40%将发展为急性泌尿系感染，因此治疗与非孕期不同。确诊者均应采用抗生素治疗。孕期抗生素的应用原则，尽可能选用细菌敏感的药物并注意药物对母婴的安全性。
(1)首选氨苄西林0.5g，每日4次，口服。
(2)妊娠中期可应用磺胺甲唑1g，每日4次，口服。
(3)孕晚期磺胺类药物可引起新生儿高胆红素血症，应避免使用。
(4)需治疗2周，停药后定期复查作尿培养。
3.急性膀胱炎抗生素的应用与无症状菌尿症相同，多饮水，禁性生活。
4.急性肾盂肾炎一旦确诊应住院治疗。包括支持疗法，抗感染及防止中毒性休克。除对母体的密切检测及对症处理外，使患者每日尿量保持在2000ml以上。
(1)氨苄西林1~2g，每6小时1次，静脉滴注。一般24小时后症状改善，48小时病情好转。
(2)如72小时症状未见改善，应注意药量或种类。当急性症状控制后，酌情改为肌内注射或口服药物。
(3)治疗最少2~3周，完成治疗后7~10日复查培养。
(4)肾功能不良者，应根据病情适当减少药量，以防药物蓄积中毒。
（第二十七节）急性肾衰竭
急性肾衰竭(ARF)是肾小球滤过率急骤下降、体内尿素氮和肌酐等氮质代谢产物积聚的综合征，由多种不同病因引起。ARF也可发生于非卧床患者，是内科、外科和妇产科较为常见的临床问题，称为急性肾损伤(AKI)。
主诉
短时间内患者出现少尿、无尿、肾功能减退等症状。
诊断
(一)临床表现
急性肾小管坏死(ATN)临床病程分三阶段。
1.发展期(前驱期)肾组织学损伤发生，此期长短取决于不同病因，直至临床开始出现水电解质紊乱、酸碱平衡失调和尿毒症的症状和体征。
此期急性肾衰竭是可以预防的。
2.维持期平均为10~40日，也有长达数月之久。肾小管上皮细胞受损，肾小球滤过率保持在5~10ml/min，血肌酐和尿素氮逐日升高，分别上升88.4~176.8mol/L和3.6~7.2mol/L，少尿型急性肾衰竭患者在此时期出现少尿，也有些急性肾衰竭患者即使肾清除率很低，仍可无少尿症，称作非少尿急性肾衰竭。
(1)急性肾衰竭的全身并发症：急性肾衰竭是一种非常严重的疾病，常可以出现一系列并发症，包括感染、心律紊乱、心力衰竭、心包炎、高血压、抽搐、昏迷、呕血或便血，严重者出现血钾升高、血钠降低和严重的酸中毒，从而危及生命。部分患者即便度过了危险期，还可遗留下不同程度的肾功能损害，有些甚至需要长期依赖肾透析存活。
(2)中毒症状：
1)消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可出现消化道出血。
2)呼吸系统：除感染并发症外，因过度容量负荷，尚可出现呼吸困难、憋气、胸痛等。
3)循环系统：多因少尿未控制饮水，以致出现高血压、心力衰竭和肺水肿的表现。因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常和心肌病变。
4)神经系统：出现意识障碍、躁动、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。
5)血液系统：可有出血倾向和轻度贫血。
6)感染：是急性肾衰竭较常见而严重的并发症。
(3)水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：
1)水钠潴留。
2)代谢性酸中毒：肾排酸能力降低，同时又因急性肾衰竭常合并高分解代谢状态，使酸性产物明显增多。
3)高钾血症：除肾排泄钾减少外，酸中毒、组织分解过快也是主要原因。
4)低钠血症：多有水钠潴留过多引起。
5)低钙高磷血症。
3.恢复期(1)少尿患者开始出现利尿，有多尿表现。
(2)肾小管细胞再生，肾小球滤过率逐渐恢复，血肌酐和尿素氮逐渐降至正常范围。
(3)此期通常持续1~3周。
(4)少数患者可遗留不同程度的结构和功能缺陷。
(二)辅助检查1.尿常规检查尿液检查能提供非常有意义的诊断线索。
(1)尿量变化：少尿型ARF患者每日尿量<400ml，每小时<17ml。
非少尿型的每日尿量>600ml(或800ml)。完全无尿提示两侧完全性尿路梗阻、肾皮质坏死、严重肾小球肾炎及两侧肾动脉栓塞。无尿与突然尿量增多交替出现是尿路梗阻的有力依据。
(2)尿沉渣检查：可出现少量及中量的透明管型及颗粒管型，常伴有少量红细胞和白细胞。ATN时混有棕色颗粒管型或上皮细胞管型。血红蛋白尿或肌红蛋白尿所致者，尿呈葡萄酒色，内有红细胞及血红蛋白管型。尿中存在大量白细胞、白细胞管型或有血块及坏死肾组织，常见于急性盂肾炎或急性肾乳头坏死。肾前性氮血症、ATN及急性间质性肾炎时尿蛋白从微量至(+)，(++)以上时应考虑肾小球疾病。尿沉渣中出现较多嗜酸性粒细胞常提示药物诱发急性间质性肾炎。见到红细胞管型提示急性肾小球损害。
(3)尿密度测定：尿密度>1.025多数为急性肾前性氮质血症，少尿而尿密度<1.015多数为ATN。但急性肾小球肾炎少尿时，尿密度有时也可达1.025。
(4)尿肌酐及尿素氮测定：肾功能正常时每日尿肌酐1g以上，尿素氮15g以上；ARF时排泄量明显减少，肌酐多在1g以下，尿素氮多在10g以下。
(5)尿钠：正常人每日排泄约100mmol，肾前性氮血症时尿钠显着降低，常为5mmol/d，而少尿型ATN时约在25mmol/d。
2.血清化学检查(1)血清钾、钠、钙、镁测定：对ARF的鉴别无意义，在ARF时血清钾及镁可逐渐增高，而血清钙及钠往往偏低。由于电解质改变对病情影响较大，故应每日测定。
(2)血清肌酐及尿酸尿素氮的测定：血清肌酐及血清尿素氮逐日增高是ARF的特点，血清尿素氮、肌酐及尿酸增高与代谢亢进、病情严重程度相平行。如果尿酸显着增高，而尿中尿酸/肌酐比值>1.0，提示尿酸生成过多，则应考虑急性高尿酸血症肾病、横纹肌溶解症及溶瘤综合征所致，若尿酸/肌酐比值<0.75，为肾衰竭的结果。
(3)血浆pH<7.35，重碳酸盐<20mmol/L，常在13.5mmol/L以下，应每日测定。
3.影像学检查对ARF的诊断及鉴别诊断有重要价值，如腹部X线平片、核素肾图、B超、CT或MRI等，对区别急性与慢性肾衰竭及排除急性梗阻性肾病具有特殊意义。如两肾体积缩小强烈提示慢性肾衰竭(CRF)，见到肾盏肾盂扩张表明存在梗阻性肾病，多普勒超声、MRI及螺旋CT不仅了解肾体积、皮质厚度、皮质和髓质密度、肾血流量，对判断肾内病变及肾血管有无阻塞都有很大帮助。
4.肾活组织检查按病史及临床检查可确诊ATN。已排除肾前性及肾后性ARF，而肾实质性损害病因未明，应考虑肾活检，肾活检不仅对病因性肾疾病的诊断，而且对治疗方案及预后判断均有帮助。
治疗要点1.病因治疗(1)首先要纠正可逆病因。
(2)对于严重外伤、心力衰竭、急性失血都应进行相应的治疗。
(3)应停用加重肾灌注或肾毒性药物。
2.全身支持及对症治疗(1)饮食和营养：栙急性肾衰竭患者每日所需能量应为147kJ/kg；栚主要由糖类和脂肪供应；栛每日蛋白摄入量高分解代谢者应限制为0.8g/kg；栜尽可能减少钠、钾、氯的摄入量。
(2)维持体液平衡：栙由于非显性失液量和内生水量估计有困难，每日大致进液量，可按前1日尿量加500ml计算；栚发热患者只要体重不增加可增加液量。
(3)高钾血症：栙钙剂稀释后缓慢静脉注射；栚11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100~200ml静脉滴注，以纠正酸中毒并同时促进钾离子向细胞内流动；栛50%葡萄糖液50ml加胰岛素10U缓慢静脉注射，可促进糖原合成，使钾离子向细胞内流动；栜口服离子交换树脂(降钾树脂)，每次15~30g，每日3次；栞以上措施无效，或为高分解代谢型ATN高钾血症患者，透析是最有效的治疗。
(4)代谢性酸中毒：栙如HCO3-低于15mmol/L，应及时治疗，可选用5%碳酸氢钠100~250ml静脉滴注；栚对严重的酸中毒患者，应立即进行透析。
(5)感染：栙应尽早使用抗生素；栚根据细菌培养和药物敏感试验选择对肾无毒性或毒性低的药物，并由内生肌酐清除率调整用药剂量。