书城医学CCU手册
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第13章 CCU常用的相关药物(4)

(5)观察利尿药的耐药性

利尿药效果差或无效果的原因包括:

①患者依从性差:患者与医生配合欠佳,未按嘱服药,限钠不严格;

②有效血容量(肾血流量)减少,利尿作用减弱;

③肾功能不全:肾小球滤过率(GFR)<50ml/min,噻嗪类作用减退,<25ml/min即无利尿作用;速尿在GFR<25ml/min时仍有利尿作用,<10ml/min时效果仅为原来的1/10,增加剂量,利尿作用可加强;

④药物的相互作用。

预防耐药性的方法:

①积极治疗原发病,改善全身情况,限钠饮食,停用对利尿剂有干扰的药物;

②根据病情选择合适利尿剂和正确的投药方式;

③调整剂量:袢利尿剂的作用随剂量增加而加强,而噻嗪类和保钾利尿剂剂量超过一定范围即不能增强利尿作用;

④联合用药:作用于不同部位的两种利尿剂有协同利尿作用,如速尿+安体舒通或双氢克尿噻+安体舒通等。

8.注意事项

(1)注意水、电解质失衡,使用排钾利尿剂应常规补钾(食物、KCl 等),而保钾利尿剂禁用于高血钾、阿狄森氏病、肾衰、无尿者。

(2)慎用于妊娠期和哺乳期妇女、肝硬化晚期患者。

(3)老年人或痛风患者,双氢克尿噻应与丙磺舒合用。高血压伴冠心病患者,双氢克尿噻不宜与β 阻滞剂合用。

(4)不宜将丁脲胺加于酸性液体中,以免发生沉淀。妊娠初3个月和小儿不宜应用丁脲胺。

(5)久用乙酰唑胺应加用氯化钾和碳酸氢钠。

(6)利尿剂可使空腹血糖和血尿酸水平升高。

四、硝酸酯类

硝酸酯类是治疗冠心病等心血管疾病的常用药物。生物学效应包括血管舒张,抗血小板聚集和抗血栓形成。

1.分类

硝酸酯类药物的剂型很多,包括:

(1)片剂:硝酸甘油、消心痛、单硝酸异山梨酯等;

(2)气雾剂:异舒吉气雾剂;

(3)贴剂:硝酸甘油贴片;

(4)针剂:硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等;

(5)软膏剂:硝酸甘油;

(6)长效制剂:长效消心痛。

2.适应证

(1)防治心绞痛、冠脉功能不全、心肌梗死等;

(2)治疗急、慢性心衰;

(3)治疗动脉内膜炎及伴有周围血管痉挛的病患;

(4)治疗各种原因所致的肺动脉高压(原发性或继发于二尖瓣狭窄等);

(5)降压治疗;

(6)防治氰化物中毒(亚硝酸异戊酯)。

3.用法

(1)硝酸甘油:发作时舌下含服1片,约2~5min有效,维持30min,极量2mg/d。舌下喷雾1~2喷(0.4~0.8mg/次)。贴膜于胸部附近,1~2片/d。静滴:10μg/min始,每5min增加5~10μg/min,直至症状缓解或出现副作用,一般用量<200μg/min。

(2)消心痛:5~10mg,每日2~3次。长效制剂20mg,每日1~2次。静滴:异舒吉2~7mg/h,必要时可加至10mg/h;消心痛液100ml(10mg),在2~3h内滴注,每日1~3次。舌下喷雾1~3喷/次。

(3)单硝酸异山梨酯:鲁南欣康10mg,每日2次始,可渐增至20mg,每日2~3次。依姆多15~30mg,每日1次。缓释片(美诺美地)25mg,每日1次始,可加至50mg/d。静滴:鲁南欣康60μg/min始,可渐增至120μg/min(有效剂量2~7mg/h)。

舌下含服硝酸甘油,通过黏膜吸收极快,避免了“首过效应”,药物浓度很快达峰值。贴片膜内药物按准确剂量恒速进入皮肤,作用时间24h。气雾剂较舌下含片显效高,起效快,使用方便,利于急救,安全可靠。

4.毒副作用及防治

(1)扩外周血管可致颜面部潮红(最常见)。扩张脑血管,增加颅内压,可致反射性心率加快和搏动性头痛。从小剂量开始,连续用药几天即可减轻症状,必要时可与镇痛药合用。

(2)增高眼压,可诱发青光眼,故颅内高压和青光眼患者忌用。

(3)用药过量或敏感者,可致体位性低血压,出现头晕、虚弱等脑缺血症状,也可出现意识丧失。防治:小剂量开始,服药时宜取坐位或卧位,出现症状时可取头低脚高卧位。

(4)可迅速发生耐药性,停药后又能迅速逆转。机制:硝酸酯类经过复杂生物反应生成NO,其反应过程需消耗-SH 基,-SH基缺乏可致耐药。

防治:

①间歇治疗,使患者有一无硝酸酯的间歇期(6~12h);

②补充巯基供体,如开搏通、半胱氨酸、蛋氨酸;

③避免大剂量给药和无间歇期使用长效缓释剂;

④硝酸酯产生耐药时肾素-血管紧张素系统激活,水钠潴留,可联合ACEI 或利尿剂治疗;

⑤可适当进食含SH 基的肉类、蛋白;

⑥替代使用类硝酸酯药物,如吗多明等;

⑦尽可能应用单硝酸制剂,耐药性发生相对较少。

(5)贴膜与皮肤接触面偶有搔痒或灼热感等过敏反应。

(6)消化道症状,正铁血红蛋白血症病情加重等。

5.药物的相互作用

(1)同时服用其他扩血管药物、降压药、β阻滞剂、CCB、神经松弛剂、三环类抗抑郁药和含酒精饮品可加强硝酸酯类药的作用。

(2)与肝素合用,减弱肝素作用。

(3)可增高去氢麦角胺血浓度并强化其作用。

(4)苯巴比妥为肝微粒体酶的诱导剂,可加速硝酸酯类药的代谢,降低其血浓度。

(5)硝酸酯类药加强三环抗抑郁药的降压作用,可降低麻醉剂的分解代谢,与吗啡合用应谨慎。

(6)不宜与促正铁血红蛋白血制剂合用,可增加发生正铁血红蛋白血症的危险。

6.宣教

(1)随身携带硝酸甘油以备急救,若舌下服用3片硝酸甘油(每隔5min1片),心绞痛仍不缓解,应寻求医生帮助。

(2)告之家属应知道硝酸酯类药的存放地点,以便在紧急时帮助患者服用药物。

(3)长期服用硝酸酯类药物者,不可骤停,以防心绞痛急性发作和诱发心梗。

(4)嘱患者应根据医嘱,定时服药,不可随意加用药物,切忌服药期间饮酒。

(5)贴膜应贴于胸前干净皮肤上,也可用于手臂部,避用于肘和膝关节以下部位。

(6)向患者解释药物的作用,应达到的疗效(疼痛缓解、运动耐量增加等)和副作用(体位性低血压、头痛等),嘱患者尽可能卧位或坐位服药。

(7)向患者解释如何舌下用药。

(8)嘱患者避光、避热、避潮湿保存药物,不应将药放于贴身口袋中,每3个月应更换1次药物。

(9)嘱患者若心绞痛发作,应保持镇静,停止活动,原地坐下或平卧。服用硝酸甘油后,可出现头痛、面部潮红和头晕,对此不必紧张,这些反应为一过性。

(10)若出现严重副作用(剧烈头痛、重度头晕、晕厥、低血压等),应与医生联系。

7.观察

(1)观察药物疗效①心绞痛缓解;

②缺血ECG改善;

③预防性用药者心绞痛发作的频率减少,程度减轻,持续时间缩短;

④运动耐量提高。

(2)观察药物副作用:包括低血压(常于服药后1h 发生)、头晕、头痛、心动过速、心悸等。

(3)观察药物的相互作用:酒精、扩血管药等。

(4)应记录心绞痛的发作次数、程度、持续时间、缓解情况以及硝酸甘油用量等。

8.注意事项

(1)青光眼、低血压、脑出血、颅内压增高、HOCM、心原性休克、循环衰竭、头部创伤、明显贫血、硝酸盐过敏、妊娠或哺乳期、甲状腺功能低下、严重肝肾疾病、低温等患者应禁用或慎用。

(2)贴膜应贴于无病损、无毛、无油腻的皮肤上,每日更换部位,防止皮损。

(3)静滴硝酸酯类药应监测ECG和血液动力学。

(4)亚硝酸异戊酯用于氰化物中毒,应用时静注25%~50%硫代硫酸钠。

(5)使用方法必须正确,注意间歇用药,防止耐药发生。

(6)若用药剂量大时,切勿突然停药。根据药物的有效性和患者的耐药性,需每日对剂量进行相应调整和分配。提醒驾车者、机械操作者和高空作业者注意体位性低血压和眩晕的危险性。

(7)硝酸酯类可使尿VMA 值升高。

(8)注射剂系浓缩液体,不能直接注射,须加用适量(40~50ml)生理盐水,微泵推注。

五、抗心律失常药

心律失常的治疗包括药物、射频消融术和起搏器治疗等。

CCU医生在抗心律失常的药物治疗过程中应注意:①抗心律失常药(AAD)具负性肌力作用,可使心衰加重;②AAD 具致心律失常作用;③AAD 有增加死亡的可能。

1.分类

(1) Ⅰ 类(钠通道阻滞剂)

①Ⅰ a:奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等;

②Ⅰ b:利多卡因、慢心律、苯妥英钠、乙吗噻嗪等;

③Ⅰ c:心律平、氟卡尼等。

(2) Ⅱ 类(β 受体阻滞剂):包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。

(3) Ⅲ类(延长动作电位时程):包括胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔。

(4) Ⅳ类(钙通道阻滞剂):包括维拉帕米、地尔硫艹卓等。

其他AAD 还包括:阿托品、山莨菪碱、麻黄碱、氨茶碱、舒喘灵、肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、新斯的明、新福林、腺苷、洋地黄、氯化钾、硫酸镁、某些中成药等。

2.适应证

(1) Ⅰ a类:可治疗和预防房早和室早;房扑、房颤、结内折返性心动过速、预激综合征;室速等。禁用于心衰、低血压、严重窦房结病变、高度AVB 和妊娠,肝功能不全者慎用。

(2) Ⅰ b类:利多卡因可治疗AMI再灌注室性心律失常、复发性室速/室颤、频发室早;预防室颤复律后复发。慢心律主要用于室早和室性快速性心律失常(Q‐T 间期延长者尤佳)。苯妥英钠治疗洋地黄中毒所致的房性和室性心律失常,麻醉、手术引起的室性心律失常,长QT 间期综合征等。禁用于SSS、心衰、休克和高度AVB 者,老年人应减量。

(3) Ⅰ c类:(心律平、氟卡尼)治疗各种室上性心动过速、室早和难治性、致命性室性心动过速。禁用于心衰、SSS、传导阻滞者。

(4) Ⅱ 类:可治疗甲亢、嗜铬细胞瘤、麻醉、运动和精神因素诱发的心律失常;房颤/扑的室率控制;结内或房室折返性心动过速;

洋地黄中毒引起的心动过速;长QT 间期综合征;二尖瓣脱垂伴室性心律失常;心梗后。

(5) Ⅲ类:胺碘酮、索他洛尔治疗室上性和室性快速性心律失常(房扑/颤、预激综合征),肥厚型心肌病,心梗后室性心律失常;

复律后预防室性心律失常复发。溴苄胺用于抢救难治性、致命性室性心律失常(室速、室颤)。

(6) Ⅳ类:治疗折返性室上速,包括预激综合征(1/3有效)、房扑/颤的心室率控制、某些特殊类型室速(触发活动早期后除极所致,多见于心梗后室速等)。

(7)腺苷是终止PSVT 的首选药,适用于心衰、低血压和新生儿,也可鉴别室上速与室速、旁道折返与结内折返等。

(8)洋地黄类用于治疗非旁道参与的室上速(阵发性室上速、房颤/扑),快室率房颤伴心功能不全、心衰所致的各种快速性心动过速等。新福林和间羟胺用于治疗PSVT(血压升高,刺激压力感受器反射性兴奋迷走神经)。新斯的明也用于治疗室上速。

(9)治疗缓慢性心律失常:阿托品、异丙肾上腺素、舒喘灵等。

(10)氯化钾用于治疗低血钾和洋地黄中毒所致的异位快速性心律失常。硫酸镁用于治疗阵发性室上速、AMI伴室速、洋地黄中毒所致的快速性心律失常、QT 延长所致的TDP。

3.用法

(1)奎尼丁:试服0.1,若无过敏反应,于次日0.2,每6~8h 1次,若未转为窦律,第2日行电复律,复律成功后0.2,每8h 1次。

(2)普鲁卡因胺:口服250~500mg,每4~6h 1次(缓释片,每12h 1次);紧急复律时,每5min静推100mg或20min内静推200mg,直至有效或总量达1~2g,有效后1~4mg/min维持。

(3)丙吡胺:缓释剂200~400mg,2次/d或普通剂100~200mg,4 次/d。

(4)利多卡因:静推(1~1.5mg/kg)50~100mg,5~10min后无效,可重复1次。静推总量应<300mg,有效后1~4mg/min维持,1h 累计量应<300mg。

(5)苯妥英钠用法见第二节。慢心律100~200mg,每6~8h1次。乙吗噻嗪100~200mg,每日3次。

(6)心律平150mg,每日3~4 次口服;静推70mg(3~5min),如无效,20min后可重复1次,继以20~40mg/h 维持。

(7)β 阻滞剂和CCB 用法见相关章节。

(8)胺碘酮:200mg,每日3~4 次(日前主张每日2次),有效后1~2周渐减至维持量100~400mg/d。电复律前准备:200mg,每日3~4 次,7日后复律,成功后200mg,每日3次,2~4 周渐减至100~400mg/d。静推5~10mg/kg(0.3~0.45g/次),稀释后静推5min以上。

(9)溴苄胺:静注5~10mg/kg(250~300mg),无效后可重复1次,继以1~2mg/min维持。

(10)硫酸镁:25%MgSO4 20ml 稀释1倍后缓慢静推,继以2~3g/d 补充,肾功能不全者慎用。氯化钾:10~20ml 口服,每1~2h1次,每天4~8g;必要时静滴或微泵推注,30ml 氯化钾+20ml生理盐水,在1h 内微泵静推。