书城医学现代临床内科护理进展集萃
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第42章 神经系统疾病的护理(4)

三、护理要点

1.有发作预兆患者的护理患者应做好心理准备,同时告知家属或周围人,因为发作不可避免,有条件及时间可将患者扶至床上,来不及就顺势使其躺倒,防止因意识突然丧失而跌伤,迅速移开周围硬物、锐器,减少发作时对身体的伤害。作为家属及身边的人,应密切观察患者发病时间,每次发作持续时间(包括意识丧失时间、抽搐时间),要注意观察先抽搐的部位,是局部还是全身,是否伴有意识丧失及两目上视、二便失禁等,这些表现对医生进行定位诊断有一定的帮助。

2.经常发作患者的护理对于经常发作的患者,发作时情绪激动,可能发生自伤、伤人、毁物、自杀、杀人等过激行为,应立即采取紧急控制措施,严格限制其行为,以免造成严重后果,可肌肉注射或静脉注射地西泮,对兴奋并有攻击行为的患者,可采用抗癫痫药与抗精神病联合治疗,如氯丙嗪和氟派丁醇等应急措施。

3.失神小发作患儿的护理对于失神小发作的患儿,家长和教师不要以为孩子漫不经心、不认真而责备孩子,因为有时癫痫发作只表现为患儿突然停止原来的活动,双目直视,呼之不应,或手中所持之物坠地,这是病情发作,并不是孩子捣乱、顽皮。

4.癫痫大发作的护理出现先兆,首先要保护好舌头,抢在发作之前,将缠有纱布的压板放在患者上、下磨牙之间,以免咬伤舌头,若发作之前未能放入,待患者强直期张口时再放入,阵挛期不要强行放入,以免伤害患者。发作期使患者平卧,松开衣领,头转向一侧,以利于呼吸道分泌物及呕吐物排出,防止流入气管引起呛咳窒息。大发作时呼吸道分泌物较多,易造成呼吸道阻塞或吸入性肺炎,抽搐时口中不要塞任何东西,不要灌药,防止窒息。有些人看到癫痫患者抽搐时常常采用掐人中的办法,希望以此来终止患者的发作,患者抽搐是大脑过度放电,一旦发作,不能控制,只能等放电终止,抽搐才能停止,所以遇到患者抽搐发作,不要去掐患者的人中,这样对患者毫无益处。有人在患者阵挛期强制性按压患者四肢,试图制止抽搐而减少患者的痛苦,但过分用力可造成骨折和肌肉拉伤,反而会增加患者的痛苦。

5.癫痫持续状态的护理癫痫持续状态是一种急危重症,如不及时救治可出现脑水肿,脑疝,呼吸循环衰竭而死亡。家属一旦发现患者出现癫痫持续状态,应立即送往医院,送医院之前如家里备有苯巴比妥针剂、地西泮针剂或灌肠剂,可给予一次药物,然后送往医院,送医院后要向医生详细报告发病过程,给药时间及剂量,以利于医生掌握病情,合理救治。

四、护理研究

(一)癫痫所致精神障碍护理体会

癫痫以痫性发作为主要特征,可分为原发性(功能性)癫痫和继发性(症状性)癫痫两类。2008~2010年我科共收治癫痫所致精神障碍36例,其中,女性12例、男性24例。结合精神科的特点,将精神科病区癫痫所致精神障碍患者护理体会报告如下。

1.注意区分精神症状与躯体症状,及时发现发作先兆(1)躯体感觉先兆。如刺痛、麻木、感觉缺失、恐惧、奇异感,眼睛、头部甚至整个身体转向身体一侧等。此类型需与情感障碍、感觉障碍、疑病妄想,尤其是要与服用抗精神药物所致的急性肌张力障碍等加以区别。

(2)特殊感觉先兆。如视觉先兆:眼前出现亮点、黑点或彩色物体等;听觉先兆:如听到鸟叫、机器声音;嗅觉先兆:闻到烧焦了的橡胶味、腥味、硫酸等刺鼻难闻的气味,闻到旁人未闻到的气味等;味觉先兆:包括口中有苦、酸、咸、甜、腻等不舒适味道,此类型要与精神症状中的幻觉区分开来。

(3)体会。重视评估的重要性,先兆症状因人而异,如属比较合作的患者,应详细了解发作前的先兆症状,属于哪种类型、持续时间、发生是否有规律等,并对精神症状加以分析,不要片面判断为精神症状,犯了精神科“重心理、轻生理”的毛病。鼓励患者主动、及时表达内心的感受,尽早采取安全措施,防止并发症的发生。在无法判断或对判断结果没有把握的情况下,应多与家属沟通,与医生加强联系,丰富临床知识,以便准确评估患者癫痫先兆症状。

2.癫痫大发作时压舌板的使用

(1)压舌板的放置时机。各种病因,如基因表达异常导致神经递质异常、离子通道结构和功能改变、离子跨膜能力异常,引起神经异常放电,神经元间扩布,最终引起癫痫发作。局限区神经元重复同步放电数秒钟可出现单纯部分性发作,放电经脑扩散持续数秒至数分钟可出现复杂部分性或全身性发作。典型大发作分为先兆、强直、阵挛、恢复四期,为了防止舌咬伤、舌后坠,应在发作之前将缠有纱布的压舌板放在患者上、下磨牙之间,以免咬伤舌头,若发作之前未能放入,待患者强直期张口时再放入。到了阵挛期发生全身肌肉节律性紧缩,常先从面部起始,表现咀嚼肌抽动、牙关紧闭,此期不要强行放入压舌板,不要为了防止舌咬伤、舌后坠,而机械地认为一定要放置压舌板,这样只能起到适得其反的作用,导致牙龈、口腔黏膜的损伤,甚至牙齿断裂等严重后果,给患者带来不必要的痛苦与伤害,造成医源性损伤。

(2)压舌板的替代品。癫痫发作常常是突然发生的,任何时间、任何地点都有可能。积极做好各种安全措施,随身携带压舌板。如有不可预料的情况下发生的、从未发生过的癫痫,护士身上没有携带压舌板时,应灵活、机动地运用身边可利用的一切物品,作为压舌板的替代品,如拖鞋、毛巾、梳子、书等,同样可起到预防舌咬伤、舌后坠的作用。

3.重视发作后的基础护理、心理疏导

(1)基础护理。发作后的护理是癫痫护理的重要部分,如帮助患者洗脸,擦拭发作时流出的口、鼻腔分泌物,整理头发,对因大小便失禁等情况导致衣裤湿污的患者,给予及时擦洗、更换衣裤和床单等,使患者舒适,维持患者自尊。

(2)心理疏导。有的放矢地做好心理护理,向患者讲解癫痫发作的原因及相关知识,给予疏导、鼓励、支持,培养其战胜疾病的信心,包容、理解患者,排除自卑感。癫痫患者的自杀率是常人的4~5倍,因此应预防患者自杀。

(二)癫痫行视频脑电监测的护理

癫痫患者行视频脑电监测定位,在发作间期,良好的护理是减少误差的关键。

1监测方法癫痫患者采用国际最新的Stellate Harmonie电生理诊断和定位系统,根据国际脑电图学会建议的10~20系统电极放置法,将盘状电极用导电膏安放在患者的头皮上,头帽外固定。电极以单极导联位主,在额、中央、顶、枕、颞部位,或者是戴电极帽,通过放大器及安装在墙壁上的摄像镜头,利用计算机进行脑电及视频的记录,并在清醒期完成过度换气、闪光刺激及睁闭眼等诱发试验的脑电监测。监测时间为24小时。记录完成后利用回放分析系统进行分析与诊断。

2.护理

(1)监测前的护理。监测前准备向患者及家属介绍视频脑电监测的目的和检查方法,告知检查无痛苦、无创伤。因监测时间较长,需带必要的生活用品。在检查前一天做好头皮准备:洗净头发,禁擦发油、发胶,保证头皮与电极接触良好;请患者及家属将手机、电脑、收音机、电子游戏机等电子设备置于关闭状态,不允许使用墙壁电源插口行手机充电,以免电磁波干扰影响该项检查的准确性,甚至导致误诊。保证观察室内适宜的光线及温湿度,一般温度控制在22~26°C,湿度控制在50%左右。家属留陪1人,看护好患者,床边栏杆一定要支起,并教会使用信号按钮。向患者及家属介绍相关的知识:与患者头皮直接接触的是盘状电极,与之相接的是电极线,在患者身边的长方形的盒子是放大器,这些都是很昂贵的设备,检测中患者及家属必须慎重保护上述设备,避免扯拽、压折电机线,避免用手松动头皮电极,勿搬动放大器;监测期间避免食用坚果类、胶冻类食物,避免阻塞呼吸道,危及生命;如果患者口服抗癫痫药物,务必听从医护人员指令,抗癫痫药的作用机制,从电生理学观点看,有两种方式,抑制病灶神经元过度放电,或作用于病灶周围正常神经组织,以遏制异常放电的扩散,切勿自行减药或停药,停药期间嘱患者避免单独外出,以卧床休息为主。癫痫患者因停药随时都有癫痫发作的可能,为了保证患者安全和癫痫发作时的处理,监测室应备好开口器、压舌板、地西泮针等抢救药品和器材。

(2)监测中的护理。①监测患者设置在专设的观察室,以便观察及处理意外事件,密切观察患者发作前的先兆表现,防止患者跌伤及记录仪器的损坏。监测中患者应保持安静,以闭目养神为最佳检查过程应尽量在床上或床边活动,并保持安静,陪护家属不要再床旁边lm内做大幅度的频繁活动或不必要的往返运动;在检测过程中尽量保持全身一直处于摄像范围内,为确保患者隐私,要求患者在监测的全过程中一直穿着医院统一发给的病服;家属不要与3岁以上患儿共卧一床;夜间睡眠时请勿开启床头灯,以免影响红外线摄头的正常工作。②监测过程中观察各个电极与头皮是否接触良好,导线放置是否适宜,脑电图的基线是否平稳,有无伪差。

(3)癫痫发作时护理。癫痫小发作者能自行缓解,不影响脑电图的正常描记,无需特殊处理;癫痫大发作者发出发作前预感,家属立即按下信号按钮,护士立即移去身体遮挡物,将头偏向一侧,去掉枕头,保护舌头,并呼叫医生至患者床旁;严密观察患者的意识、瞳孔、面色、呼吸,观察肢体抽搐的起始部位、持续时间、眼球活动、头部转动方向及有无二便失禁等发作.情况,详细记录,对癫痫的定位诊断有一定意义。大发作抽搐停止后除立即给患者肌肉或静脉注射镇静剂外,应对患者行为进行严格限制(包括束缚),以确保安全。

(4)监测后护理。监测完毕,取下电极或电极帽,清除导电膏,用温水清洗头皮,并观察皮肤有无受损。对出现淤血及水疱的患者及时进行处理并做好解释工作。根据医嘱给患者服药,并做好宣教。告知患者及家属4~5天后出结果。

(本章节由徐巧妮任金芳编写)