书城医学祁连医录
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第14章 脾胃肠病证(5)

二诊:1998年6月20日。服上药后,腑气已通,痰湿热得以下泄,故呕吐见止,脘痛亦减,舌苔厚腻渐化,脉弦涩。方药既效,当守前法,依上方减去枳实、大黄、厚朴、竹茹,加丹参15g、郁金10g、枳壳10g、香附子10g,再进10剂。

三诊:1998年6月30日。服上药后,脘痛止后未发,大便每日得通,舌苔薄腻,舌边暗,脉弦涩。痰湿热虽泄化,而血瘀症状犹在,再拟滋阴养血,行瘀止痛,佐以化湿。

处方:通幽汤加味。

当归15g 升麻5g 桃仁10g 红花6g

生地12g 熟地12g 丹参15g 郁金10g

香附子10g 莪术10g 山楂15g 半夏10g

陈皮10g 甘草6g

水煎服,每日1剂,嘱服10剂。

四诊:1998年7月10日。服上药后诸症皆除,舌淡红,苔薄白,脉小弦。后经消化道气钡造影复查,未见异常,病告痊愈。

按:本例“反胃”属实证、热证,乃少阳蕴热,阳明腑实,兼有血瘀湿阻,治宜疏肝和胃,化痰,活血化瘀,理气止痛,故先用四逆散合二陈汤加味,使痰湿热得以下泄,腑气已通,诸症大减,但瘀血之症犹在,故改用通幽汤加味,滋阴养血,行瘀止痛,佐以化湿,方中当归养血和血,生熟地黄滋阴养血,红花活血化瘀,桃仁破瘀润肠,以降胃气,升麻入阳明胃经,引诸药直达病所,即“欲降先升”之义。诸药配伍,有攻有补,扶正而不助邪,攻邪而不伤正,瘀血去,新血生,胃气通降自如,本病庶几有振愈之机,以收奇功。

泄泻(急性胃肠炎)

例1:曹××,男,24岁,中庄子农民。

初诊:1986年6月16日。一周前外感暑邪,突发吐泻,在当地诊所治病,误用大黄连进数剂,以致吐泻不止,烦躁不安,昼夜之间吐泻十余次,大便呈喷射状,初为黄混水样物,并肠鸣漉漉,腹痛,精神疲乏。舌绛尖红,苔白腻如积粉,脉细濡滑。

辨证:暑湿腹泻。

治法:清暑化湿。

处方:清暑化湿汤加减。

青蒿10g 半夏10g 豆豉10g 佩兰10g

茵陈12g 陈皮4g 黄连5g 白蔻5g

苍术6g 木香6g 藿香6g 炒苡米12g

银花15g 甘草6g

水煎服,每日1剂。

二诊:1986年6月18日。服上药2剂后,吐止,泻大减,舌转淡红,苔化。减去陈皮、苍术、藿香,加炒栀子6g、菖蒲6g、滑石粉12g,又进4剂,病获痊愈。

按:夏季腹泻多为暑伏湿遏,不能外达,只需清暑化湿,因势利导。苦寒之剂误下易促成暑湿内闭,转使吐泻加剧。本例属暑湿腹泻,治宜清热祛暑,燥利湿邪,佐以芳香化湿,使暑清湿化,吐泻自愈。

例2:李××,男,38岁,水电局工人。

初诊:1995年7月4日。一周前吃狗肉,喝啤酒,饮冷后发病,初为稀便,继而水泻,每日可达6~7次,除腹泻外无其他症状,服西药治疗未效,迁延7天不愈,昨夜又泻三次水样便,即来寻余诊治。舌苔薄白,脉濡滑。

辨证:湿困中焦,水湿内停。

治法:行气利水,祛湿和胃止泻。

处方:五苓散合平胃散加减。

桂枝10g 白术10g 茯苓15g 泽泻10g

猪苓10g 苍术10g 陈皮10g 半夏10g

焦三仙各10g 车前子10g 甘草6g

水煎服,每日1剂。

服药1剂腹泻则止,连服3剂痊愈。

按:本例为水湿内停的腹泻,应用五苓散合平胃散加减以健脾利水,分清降浊,治疗夏秋之间脾胃伤冷,水谷不分,泄泻不止的专用方剂。临证加减,疗效甚佳。

例3:王××,男,46岁,焦家庄乡红庙墩村农民。

初诊:1986年9月15日。半月前秋收大忙之季,天热口渴,食之西瓜、苹果,回家后又饮冷水,疲乏之极,在屋檐下铺席而睡,醒后自觉头痛,恶寒发热,肢体酸困,腰痛腹泻,当晚腹泻数次,在当地卫生所服药打针未见好转,前来医院寻余治疗。症状同上,舌苔白腻,脉浮滑。

辨证:寒湿内伤,外感风邪。

治法:解表散寒,化湿止泻。

处方:藿香正气汤加味。

藿香10g 苏叶10g 白芷10g 大腹皮10g

白术12g 茯苓12g 陈皮6g 薏苡仁12g

元胡15g 半夏10g 木香6g 桂枝10g

白蔻仁6g 玉片6g 焦三仙各10g炙甘草6g

生姜3片 大枣3枚

嘱服3剂而愈。

按:本例泄泻属于寒湿内伤兼外感风邪而致,治宜解表散寒,芳香化湿,止泻,方用藿香正气汤加减治疗,颇有效果。

泄泻(慢性肠炎)

例1:许××,女,47岁,县城居民。

初诊:1986年6月3日。患慢性肠炎已有五六年,大便溏泄,每日多则十余次,少则五六次。曾经西医、中医治疗,均未收效。在长期服药中,惟有初服四神丸时,略见小效,旋又失灵。寻余诊治。症见:肠鸣腹痛,腹泻,每日便5~6次,四肢酸软,小腿肌肉时有痉挛,腰膝无力,面色黧黑,舌淡苔净,脉沉细。

辨证:脾肾阳虚。

治法:健脾温肾涩肠。

处方:四君子汤合四神丸加味。

补骨脂12g 吴萸6g 肉豆蔻6g 五味子6g

党参15g 白术12g 茯苓10g 黄芪20g

乌梅10g 粟壳8g 赤石脂12g 石榴皮6g

木香5g 附子8g 肉桂6g 炙甘草6g

水煎服,每日1剂,嘱服5剂。

二诊:1986年6月8日。服上方后上述症状均有减轻,大便日2~3次。仍照前方再进5剂。服完上药诸症皆除,病告痊愈。

按:本案久泻病例,病延5年以上,症属脾肾阳虚之证。肾阳不足,命门火微,脾胃生化乏源,温运失职。病人初服四神丸稍有效果,继续服用就不再生效,乃是病重药轻,助火、健脾、温肾、固涩之品不足。阳虚久泻病症,屡用本方,一般服用5~10剂即可获效。

例2:王××,男,30岁,县粮食局干部。

初诊:1986年5月10日。患者于1982年即开始有腹部疼痛,胀满少食,常常消化不良,大便次数多。曾经西医检查治疗,诊断为“慢性肠炎”。现脐下右侧有压痛,大便不调有腐臭味,腹部隐痛胀满食少,体质消瘦,皮肤粗糙不泽,精神欠佳,舌质淡红,苔薄白,脉弦滑。

辨证:肝郁脾虚,运化无权。

治法:平肝理气,健脾消食。

处方:逍遥散合四君子汤加减。

当归10g 白芍15g 白术12g 茯苓12g

柴胡6g 党参15g 焦三仙各10g 砂仁6g

炒内金10g 黄连6g 木香6g 青皮6g

薄荷5g 甘草6g

水煎服,每日1剂,嘱服10剂。

患者诸症悉除,饮食转佳,脉转缓滑,此系脾运已复,予前方再进10剂,病获痊愈。

按:根据脉症分析,该患者为肝郁脾虚之宿食证。脉象弦滑无力是肝脏疏泄条达失司,肝郁乘脾,脾运无权,胃失和降,不能运化水谷,以致胃肠功能紊乱。临床表现为胃痛胀满,食少,消化不良,脐周疼痛,大便失调等症。“脾胃为后天之本”,“血者水谷之精气”,若伤脾损胃,精微不化,气血乏源,脏腑形体失精灌溉,则形体消瘦,皮肤粗糙。治疗必须以恢复脾胃运化功能为首务。

例3:穆××,男,47岁,县公路段工人。

初诊:1993年11月24日。三年多来,昼夜腹痛隐隐,泄泻每日5~6次,曾在某医院诊断为“慢性肠炎”,长期服药治疗均无效(药名不详),而病情时轻时重,迁延未愈。寻余诊治。主症:身体消瘦,恶寒,四肢厥冷,不思饮食,食后即泻,舌质嫩,苔白厚,脉沉迟细弱。

辨证:脾胃虚损,运化失常。

治法:补虚温中,涩肠固脱。

处方:真人养脏汤加味。

党参15g 白术12g 当归10g 白芍12g

肉豆蔻10g 诃子肉12g 粟壳6g 肉桂6g

干姜6g 木香6g 砂仁6g 炙甘草6g

水煎服,每日1剂,嘱服5剂。

二诊:1993年11月29日。服药后腹痛及泄泻明显好转,但仍日泻2~3次。上方即效,按原方加附片6g、补骨脂10g连进10剂。

三诊:1993年12月9日。服药后,四肢转温,泻止,大便正常,饮食增加,因此去干姜,继续再进10剂以固疗效。

二月后,来院告知病愈。

按:本例泄泻历时3年有余,经中西医治疗反复发作,迁延未愈。由于久病不愈,脾胃受伤,中焦虚寒,不能运化水谷,输布精微,故见形体消瘦,不思饮食,食后即泄。中阳衰微,内郁而不能外达,则恶寒,四肢厥冷。治宜补虚温中,涩肠固脱,服用真人养脏汤加味收到满意效果。

泄泻(溃疡性结肠炎)

例1:田××,男,55岁,县农业局干部。

初诊:1992年8月9日。患慢性腹泻已达10余年,每遇饮食不节,劳累后腹泻加重。近月余来,每日腹泻6~7次,便溏,无脓血,黏液较多,腹痛不喜按,腹痛以左下腹为甚,曾在兰州等地大医院诊治,做过直肠镜等检查,诊断为“溃疡性结肠炎”。服用过多种中西药,均收效甚微,因此寻余求治,症状同上,舌黯有瘀点,苔薄白,脉沉弦涩。

辨证:脾气虚弱,兼有血瘀。

治法:益气健脾,活血化瘀。

处方:经验方。

黄芪30g 太子参20g 炒白术15g 茯苓12g

炒苡米12g 炒山药12g 丹参20g 赤芍15g

白头翁20g 公英15g 当归10g 炒白芍15g

海蛸12g 黄连6g 木香5g 甘草6g

水煎服,每日1剂,嘱服5剂。

二诊:1992年8月14日。服药后腹痛腹泻减轻,腹泻每日减为4~5次,嘱其原方继续服用,又进20余剂后,诸症均除,大便正常。

随访一年未见复发。

按:溃疡性结肠炎一般属脾胃虚弱。久泻难免伤阴,药物常用甘平清补之品,如黄芪、太子参益气,山药、苡米、白术补脾健运,这类药物补脾而不滋腻,化湿而不燥烈;茯苓甘平利湿不伤脾胃;木香性温,理气醒脾,调畅诸气;白芍收敛养阴,配合当归、甘草缓急止痛,加入海蛸治疗溃疡;大便带有黏液,属于湿滞未清,故用白头翁、公英、黄连清热利湿而不伤阴。从舌脉分析兼有瘀血,投以丹参、赤芍活血化瘀,全方标本兼顾,相得益彰。健脾益气,气充则血通,血通则气顺,使之气畅血调故诸症自除,久访不复。

例2:赵××,男,42岁,肃南县皇城区牧民。

初诊:1991年11月3日。大便溏薄,便前腹痛,已近五载。食后腹胀,身体消瘦,精神较差,经多次大便常规化验正常。在武威地区医院做乙状结肠镜检查时发现72厘米处有黏膜溃疡,诊断为“慢性溃疡性结肠炎”。经较长时间服用氯霉素等西药不效。近一个月来,开始疲倦加重,恶心并呕吐食物,腹胀矢气,又服酵母片、胃蛋白酶合剂及中药等均不能减轻腹泻,每天少则2~3次,多则6~7次。故此寻余诊治,证见:患者腹胀不适,腹泻便溏,每日达6~7次,便前腹痛,胃脘与右胁作胀,食后尤甚,纳谷欠香,面色无华,精神疲倦,喜暖畏寒。舌质淡,苔白腻,脉弦。细看患者携带中药处方,曾服平胃散、藿香正气汤、四君子汤、参苓白术散等健脾利湿、补脾益气之剂不生效。

辨证:肝旺脾弱,中阳受损。

治法:扶脾抑肝,温中健脾,缓急止痛。

处方:黄芪建中汤合痛泻要方加味。

炙黄芪24g 炒白芍30g 桂枝10g 炒白术15g

防风8g 陈皮6g 当归10g 焦楂炭12g

海蛸12g 九香虫6g 炙甘草6g 生姜6g

大枣5枚 饴糖30g(溶化,可以高粱饴糖代用)

水煎服,每日1剂,嘱服10剂。

二诊:1991年11月13日。上药服后,腹胀、腹痛、腹泻显著好转,大便每日1~2次,食欲增加,精神好转。由于患者路途遥远,乘车不便,遵依前方配制末药一料,服之三月,诸症皆除,精神大振,来院告知病获痊愈。

按:慢性泄泻为常见的消化道疾患,本案病延五载,神疲色萎,喜暖恶寒,显属久泻虚寒之证。根据本案的症状来辨,应以脾虚为主,但脉象较弦,右胁作胀,可见肝气偏旺。古人云:“脾虚故泻,肝实故痛”。肝强脾弱,治以扶脾抑肝,温中健脾,缓急止痛,选用黄芪建中汤合痛泻要方以柔肝健脾,理气和中,获得满意的疗效。

便秘

例1:赵××,女,64岁,城关镇居民。

初诊:1998年1月12日。患者长期以来大便秘结,腹胀痛拒按,服用通便药其便后少腹胀痛,睡眠不安。在半年前患胸膜炎,经治疗病情稳定。体查:舌质红,舌苔黄厚腻,脉弦滑大。

辨证:肺肠燥热,津液不足,气滞肠腑。

治法:清热泻火,行气润肠通便。

处方:麻子仁丸加味。

麻子仁20g 白芍1魄 枳实10g 大黄12g

厚朴10g 杏仁10g 玉竹10g 生首乌15g

水煎服,每日1剂。

复诊:1998年1月17日。服上方连进5剂,大便转润,腹胀作痛减轻过半,嘱其原方再进5剂,诸症皆除,病告痊愈。

按:此案属于肺阴素虚,肠燥失润,气机郁滞,通降失司,导致大便秘结不行,综观全方,重用麻子仁滋脾润肠,配伍大黄、枳实、厚朴泄热导滞,生首乌、玉竹滋阴润燥,佐以杏仁降气润肠,白芍养阴敛津,组成攻润相合之剂,使腑气通顺,津液充足,下不伤正。

例2:王××,女,25岁,小学教师。

初诊:1998年10月31日。患者下焦湿热,小便淋沥涩痛,大便秘结不通,小腹胀痛,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

辨证:湿热下注,热蕴膀胱,大肠热结。

治法:清热利湿,利尿通便。

处方:经验方。

银花30g 瞿麦15g 车前子12g 泽泻15g

滑石15g 栀子10g 木通6g 大黄10g

芒硝6g 苍术10g 黄柏8g 川牛膝10g

琥珀粉3g 生甘草6g

水煎服,每日1剂。

复诊:1998年11月3日。前方连服3剂,二便俱行,腹部胀痛均有减轻,继服原方3剂,病愈。

例3:张××,男,48岁,东寨乡农民。

初诊:1998年8月4日。患者平素有习惯性便秘,五六日行之一次,凡大便暴秘而泻。泻药只能取决于一时,停药则其秘如故。面色不华,腹中冷痛,手足欠温,苔白,脉沉弦而迟。

辨证:脾阳不振,冷积便秘。

治法:攻下寒积,温补脾阳。

处方:温脾汤加味。

大黄10g 当归10g 干姜8g 附片6g

党参10g 芒硝6g 木香5g 肉桂6g

炙甘草6g

水煎服,每日1剂。

复诊:1998年8月7日。服上方3剂即效。继服3剂后诸症皆除。

按:便秘系指以大便秘结不通,排便时间延长,或大便艰涩不畅为主的证候,多因燥热内结,气滞不行,津液不足,肠燥失润以及阴寒凝结所致。本症虽属大肠传导功能失常,但与肺、脾、肾、膀胱功能密切相关,故在治疗上应分型施治,证方合拍疗效更佳。