（一）大承气汤证治
邪在经，已阐明，邪入腑，大便硬胃家实，肠道壅，燥结实，腹满痛潮热汗，谵语生，脉转沉，滑实并热结深，昧神明，急下法，大承攻阳明病在经之病证及治法已如前述，如果病邪猖獗则经热不解，邪气深入向里，传入阳明之腑。阳明腑证在临床表现上除具有身热、汗自出、不恶寒、反恶热等阳明经症状外，主要还表现出邪热内传后，与肠中糟粕搏结而有潮热谵语、便秘、腹胀满而痛，并有绵绵不断的汗出、脉沉实等症状。
阳明腑证若邪热过重或热结过深，往往灼伤正气，使真阴耗竭，阳气散乱。可出现循衣摸床，微喘直视，目中不了了等神明蒙昧的危重症状。此等正伤阴灼之象是腹中燥实的必然结果，燥实过甚深结不去，津液必然愈加消耗，故阳明腑实热结重的，当审时度势，急下存阴。其治疗贵速不宜迟，此证一旦确诊，即当果断地以大承气汤急下热结，以保阴液。
煎服方法：以水先煎厚朴、枳实，沸后微煮，再入大黄，煎成去滓，再入芒硝，融后顿服。得下后病去，即停服。
本方以性味苦寒、荡涤肠胃、推陈致新的大黄为主药，泄热通便，以下腹实；再以下气散满的厚朴、破气消痞的枳实为佐使；以咸寒的芒硝润燥软坚，通利大便，辅助大黄以加强泻下作用。合用而成泻下热结中最峻猛的良剂。
大承气汤配伍周密，枳实破气消痞，能消心下的气结，与厚朴相伍，使破气消积之功倍；硝、黄再与枳、朴相合，一者泻下，一者行气，泻下以助气行，行气更利泻下，相互为用，其力倍增。因而，此方能治邪入阳明腑结成实的痞、满、燥、实、坚的实热重证。因为本方有承顺胃气下行，使闭者通、塞者畅的功效，其泻下之作用力大性猛，故名曰“大承气”。
因为本方为泻下峻剂，临床使用时宜中。
（二）小承气汤、调胃承气汤证治
阳明腑证实热壅结之证，滞结稍轻而气机滞甚，以痞满为主的病症，可有潮热汗出，腹胀满硬痛，不大便，或有热结旁流，甚至出现神昏谵语，舌黄而燥，脉滑而疾等象，是阳明腑证邪实内壅，肠胃结滞之象较大承气汤证稍轻。在这种情况下，不需大承气汤的急下，只予以泄热通便、散滞消满的小承气汤轻下，使得大便泻下，热结去除，就可以解决问题了。
热结旁流，是阳明病邪热壅滞胃肠，燥屎阻塞，热迫津液下趋，而呈现出泻下黄臭稀水，但其燥屎阻结不下之证。此证多由于邪结日久，煎熬津液，形成燥屎，阻结于肠，肠液自结粪旁流出，似腹泻而兼大实大满之病症。然而，此病与前面已述的经热下利的葛根芩连汤证不同，彼下利多为暴注下迫，腹痛阵作，或里急后重，得泻稍减，腹部柔软不痛；此则便次虽多而粪量甚少，且便下清水极臭，腹部胀满硬痛，持续不减。
对于热结旁流之证，《温病条辩》有“阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流”。
又曰：“阳明温病，下利谵语，阳明脉实或滑疾者，小承气汤主之”。可摘之以互参。吴又可的《温疫论》中对热结旁流及其证治论述更精，如“热结旁流者，以胃家实、内热壅闭，先大便闭结，续得下利纯臭水，全然无粪，日三、四度，或十余度，宜大承气汤，得结粪而利止。服汤不得结粪，仍下利并臭水，及所进汤药，因大肠邪盛，失其转送之职，知邪犹在也，病必不减，宜更下之”。
泻下作用缓和的，是调胃承气汤，具有调和胃气，缓泻降火作用，可以治疗阳明腑证的轻微热结。证见蒸蒸发热，汗出心烦，腹满微痛，便燥，谵语及胃火上炎的上焦、头面火热之症。本方的泻下之力较之上二方更轻，意在泻热和胃，不在通便。
小承气汤以大黄攻积泻热；厚朴下气宽中；枳实破结除满。共成攻下阳明腑实之剂。本方的泻下作用较大承气汤为缓，适用于阳明腑实热结而以气滞胀满为主的病证。
调胃承气汤以大黄苦寒泻下，荡涤实热；芒硝润燥软坚；甘草和胃，并缓和硝、黄的下泻作用而不伤胃气。共成泻热润燥，调和胃气之剂。
（三）三承气汤证治辨别及使用方法
大、小、调胃承气汤，是治疗阳明病腑实积聚的三个主要方剂。因其各方剂的组成药味、剂量以及煎服方法不同，因而作用主治也同中有异：大承气汤为峻下热结的重剂，先煎厚朴、枳实、后下大黄，芒硝冲服，使其泻下力量峻猛，意在速下，以去阳明病腑实结聚所致的痞、满、燥、实、坚俱全之阳明重病；小承气汤为中度泻下剂，三味同煎，使大黄的泻下作用减弱，适用于阳明腑实结聚的以痞满为主的病证，其泻下作用次于大承气汤；调胃承气汤为缓下轻剂，其煎服方法是先煎大黄、甘草，后入芒硝，故其方意在于清泻胃热，调和胃气，不在通便，其泻下之力较之小承气汤更轻，适用于以燥实为主的阳明病腑实。与大、小承气汤不同的是调胃承气汤并有顾及正气的作用。
临证应用三承气汤时，可依据临床所表现的阳明病腑证的各种症状，辨析审慎，分别疾病的轻重缓急，斟以三方做出重下、轻下、和下之分，或再恰当运用宜下、再下、急下的治疗措施。宜下证，就是辨为阳明腑实可下之证，不必再有其他顾虑，及时地以承气汤方攻下；再下，就是此病已经用过泻下，再仔细辨别审察，看病者邪已下清还是不清，如果邪未下清，表现为邪热内结症状仍在的，此时宜以承气汤类方再行攻下；急下证，就是于邪热内结、热灼津液、真阴将竭之际，病情严重，病势危急，此时，非使用急下之法，不能急挽沉疴，转危为安，故当用急下，使邪热之邪速去而津液得救。
仲景制方，精简效卓，药只数味，避其冗杂。往往以一味药的变易，而使方剂主治不同，就连同一方剂，药量稍事增减，其所主治又各相异。如承气汤三个方剂，总共用药仅五味，以之相互移易变化，而成为三个主治相同而又不同的方剂。再观仲景以大黄、枳实、厚朴三味组成的方剂，也共有三个，如小承气汤，厚朴三物汤、厚朴大黄汤（后二方见《金匮要略》），三方药味完全相同，只是厚朴三物汤将厚朴二两增为八两，枳实三枚增为五枚，而成为主治腹胀痛、便秘之方；厚朴大黄汤是三味用量均增大，而又成为主治支饮胸满的痰饮兼有腑实便秘之证的主治方剂，侧重于荡涤中焦而下饮。因而，我们于临证中，欲更好地领会仲景方治要旨，就应潜心于仲景方书的研究，包括其细微处也不应放过，应领会仲景《伤寒》、《金匮》全书的精神全貌，再于其同中求弃，异中析同。
总之，阳明病腑证之治，攻下为正治法，更下、再下为变治法。一般是以得下邪衰即止，不可过剂。如果邪气不实而妄用、过用攻下，不仅伤及正气，还会引邪深入。故宜谨遵仲景“若一服利，则止后服”之训，方能于临证治疗阳明病，使用攻下祛邪之法而不致偾事误病。
程某，青年，男。高热数日不退。家属来请出诊：因三天前洗澡着凉，夜半后突然高热，自服安乃近、土霉素后，汗出特多，热即暂退，移时又出现发热。又肌注小诺霉毒60毫克，热仍不退。体温40℃，面赤，燥渴欲饮，身痛，无恶寒，头不痛，咽红充血，扁桃体Ⅱ度肿大，舌红苔黄干燥，脉沉滑有力。按切脐腹胀痛，但饮食不减，口中气味臭秽。
综合诸症，当为阳明病腑实结聚之证，《伤寒论》曰：“发汗后……不恶寒，但热者，实也”，又曰：“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤”。即按阳明腑证论治，先肌注“安比”2毫升以缓其急，再处以：生大黄12克（另包，后下），枳实、厚朴各12克，芒硝10克（兑入），甘草6克，连翘20克。一剂。嘱服药后若得泻下，即停服再诊。
头煎服后，泻下二次，顿觉轻快，热退，体温36.8℃，诊脉和缓有力，望舌黄苔已退不燥。二煎服后再诊时，身凉脉静，热不再作，病愈。